Боли в груди. Сердечные боли

Сердечные боли

Различают 2 вида болей, обусловленных заболеваниями сердца: а) ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда, возникающей в результате недостаточности коронарного кровообращения- б) неангинозные боли, или кардиалгии, в основе которых лежат иные механизмы, чем те, что обусловливают ишемию миокарда.

Недостаточность коронарного кровообращения, обусловливающая появление болей, может быть следствием:

1) анатомического поражения коронарных артерий или их дисфункции (спазм или невозможность адекватного расширения при повышении потребности миокарда в кислороде) - так называемые коронарогенные формы ишемии миокарда. Этот механизм наиболее ярко представлен при атеросклерозе и тромбозе коронарных артерий - субстрате различных форм ИБС (стенокардия, острый инфаркт, промежуточные формы), воспалительных изменениях артерий (коронариты), спазме неизмененных или пораженных атеросклерозом коронарных артерий;

2) повышения потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях -так называемые некоронарогенные формы ишемии миокарда. Этот механизм представлен при неадекватной физической нагрузке, при атеросклерозе, гипертрофии миокарда вследствие клапанных пороков или гипертензии большого или малого круга кровообращения, а также при повышении температуры тела;

3) снижения кислородной емкости крови при анемии различного происхождения, отравлении окисью углерода, нарушении диссоциации оксигемоглобина. Этот механизм наблюдается при сочетанном поражении органов (в том числе и сердца) при ряде внутренних заболеваний и острых отравлений.

Неангинозные боли, происхождение которых не связано с ишемией миокарда, наблюдаются при большом числе заболеваний сердечно-сосудистой системы, например, при нейроциркуляторной дистонии, миокардитах, перикардитах, болезнях накопления и др.

Среди ангинозных болей наибольшее практическое значение имеют боли при ИБС. Чтобы понять механизм болевых ощущений, особенности их локализации и иррадиации, необходимо кратко остановиться на анатомо-физиологических особенностях кровоснабжения и иннервации сердца.

Как известно, кровоснабжение сердца осуществляется за счет правой и левой коронарной артерий. Правая, начинаясь из аорты, идет далее кзади по венечной борозде и, дойдя до задней продольной борозды, спускается по ней вниз. Левая венечная артерия также начинается из аорты, делится на две ветви - нисходящую и огибающую.

Первая идет к передней продольной борозде, вторая лежит под левым ушком, а затем переходит на заднюю поверхность сердца. Главные стволы обеих ветвей проходят поверхностно и только ветви 2-3-го порядка проникают в глубину миокарда, причем последние распространяются перпендикулярно от поверхности.

Правая венечная артерия снабжает большую часть правого сердца, заднюю часть перегородки, часть задней стенки левого желудочка и медиальную папиллярную мышцу. Левая венечная артерия снабжает остальную часть левого желудочка, переднюю часть перегородки и небольшой участок передней поверхности правого желудочка вдоль перегородки.

Иннервация сердца осуществляется с помощью 6 сплетений - двух передних, двух задних, одного для передней поверхности предсердий и сплетения синусов Галлера. Вся эта сложная сеть состоит из ветвей, отходящих к сердцу от верхнего, редко - среднего и нижнего шейных узлов пограничного симпатического ствола. Кроме того, сердце получает нервные волокна пяти-шести грудных узлов позвоночного нерва.

Иррадиация боли в спину, грудь, левую руку обусловлена проведением чувствительных импульсов через звездчатый узел к спинномозговым нервам шейных (CVI) и грудных (Thl-ThlV) сегментов. Иррадиация боли в плечо, боковую поверхность шеи и к наружной поверхности рук осуществляется по чувствительным волокнам, проходящим через звездчатый узел, далее - по шейному симпатическому стволу, позвоночному нерву и по соединительным ветвям спинномозговых нервов сегментов CV-CVIII к соответствующим шейным нервам.

При иррадиации боли в нижнюю челюсть появляется поверхностная боль, соответствующая зоне иннервации CIII спинномозгового нерва, и более глубокая боль в зубах по ходу нижнечелюстного нерва.

Таким образом, особенности иннервации сердца - богатство симпатических волокон, широкий уровень сегментарной иннервации (от CVI до TIV) - обусловливают ряд клинических особенностей "сердечных" болей, позволяющих их дифференцировать от болей иного происхождения, но создающих предпосылки для ошибок.

Жалобы пациента на боли в груди, "в области сердца", "в сердце" у современного врача, прежде всего, ассоциируются с возможностью ИБС, хотя в действительности несердечные причины этих болей, особенно у лиц моложе 40-45 лет, встречаются намного чаще. Одинаково нежелательна как гипо-, так и гипердиагностика ИБС. Последняя может приводить к ненужному и неправильному лечению, бесконечному приему различных антиангинальных средств- частым госпитализациям, психической травматизации, инвалидизации и, в результате, к ухудшению качества жизни пациента.

Одной из причин гипердиагностики ИБС является недостаточное использование обычных диагностических возможностей, имеющихся в распоряжении каждого врача. Главное значение в диагностике ИБС до сих пор принадлежит выяснению особенностей болей в груди, выявлению и оценке факторов риска этого заболевания и ЭКГ в покое и при физической нагрузке.

Данные физикального обследования больного имеют значение главным образом для исключения другой патологии, поскольку даже при тяжелой и несомненной стенокардии, неосложненном инфаркте миокарда размеры сердца, данные аускультации могут быть в норме. Диагностическое значение сочетания типичных для стенокардии болей и факторов риска очень высокое - не ниже, чем использование велоэргометрии, коронарографии или сцинтиграфии миокарда.

Однако, нередко характеристика болей бывает недостаточно определенной, а наличие факторов риска само по себе не всегда приводит к ИБС. ЭКГ в покое часто бывает неизмененной или недостаточно специфичной, а результаты нагрузочных проб могут быть ложно положительными или ложноотрицательными по разным причинам.

Коронарография также не всегда решает диагностическую проблему, так как типичная стенокардия может быть при неизмененных коронарных артериях и отсутствовать при выраженном их стенозировании.

С практической точки зрения, прежде всего, имеет значение тщательная характеристика болей в груди, которая сразу позволит отнести больного к одной из следующих категорий: с типичными по всем параметрам приступами стенокардии- с явно нетипичными и нехарактерными для стенокардии болями (табл. 35).

Параметры диагностики боли	Характерно для стенокардии	Нехарактерно для стенокардии Видео: Боль в грудной клетке и боль в сердце, сердечные боли
Характер	Сжимающие, сдавливающие	Колющие, ноющие, прокалывающие, жгучие
Локализация	Нижняя треть грудины, передняя поверхность грудной клетки	Верхушка, под левой ключи­цей, подмышечная область, только под лопаткой, в левом плече, в разных местах Видео: Хроническая, повторяющаяся боль в груди сердечного происхождения
Иррадиация	В левое плечо, руку, IV и V палец, шею, нижнюю челюсть	В I и II палец левой руки, редко в шею и челюсть
Условия появления Видео: Как снять боль в сердце и давление	Во время физических нагрузок, при гипер­тонических кризах, приступах тахикардии	При поворотах, сгибании, движении руками, глубоком дыхании, кашле, обильной еде, в положении лежа
Продолжительность	До 10-15 мин	Кратковременные (секунды) или длительные (часы, сутки) или разной продолжительности
Поведение больного во время боли	Стремление к покою, невозможность продолжать нагрузку	Длительное беспокойство, поиски удобного положения
Условия прекращения болей	Прекращение нагрузки, покои, прием нитроглицерина (в течение 1-1,5 мин)	Переход в положение сидя или стоя, ходьба, любое другое удобное положение, прием анальгетиков, антацидов
Сопутствующие симптомы	Затруднение дыхания, сердцебиение, перебои

Для того, чтобы получить эти характеристики, необходимы активные уточняющие вопросы врача обо всех обстоятельствах возникновения, прекращения и всех особенностях болей, т. е. врач никогда не должен удовлетворяться только рассказом больного.

Для установления точной локализации болей следует попросить больного показать пальцем, где у него болит, и куда боли отдают. Всегда следует перепроверить пациента и спросить еще раз, имеются ли боли в других местах и где именно. Важно также выяснить действительную связь болей с физической нагрузкой: появляются ли боли в процессе ее выполнения и заставляют ли они ее прекратить, или больной отмечает появление болей спустя какое-то время после выполнения нагрузки.

Во втором случае вероятность стенокардии существенно уменьшается. Имеет также значение, возникают ли боли всегда при приблизительно одинаковой нагрузке или диапазон последней в разных случаях очень варьирует. Важно выяснить, идет ли речь действительно о физической активности, требующей определенных энергетических затрат, либо только об изменении положения тела, движениях руками и пр.

Важно выявление определенной стереотипности условий появления и прекращения болей и их клинической характеристики. Отсутствие этой стереотипности, меняющиеся условия появления и прекращения болей, разные локализация, иррадиация и характер болей всегда заставляют сомневаться в диагнозе.

Следует также уточнить действительный эффект нитроглицерина и никогда не удовлетворяться словами больного о том, что он помогает. Диагностическое значение имеет определенное прекращение болей в течение 1 -1,5 мин после его приема.

Выяснение особенностей болей требует, конечно, от врача времени и терпения, но эти усилия, несомненно, оправдаются при последующем наблюдении за больным, создавая прочную диагностическую базу.

При нетипичности болей, полной или неполной, особенно при отсутствии или малой выраженности факторов риска (например, у женщин среднего возраста) должны быть проанализированы другие возможные причины происхождения болей.

Следует иметь в виду, что наиболее часто в клинической практике встречаются 3 типа экстракардиальных болей, способных симулировать ИБС: боли при заболеваниях пищевода, позвоночника и невротические боли. Трудности с выяснением действительной причины болей в груди, связаны с тем, что висцеральные структуры (легкие, сердце, диафрагма, пищевод) внутри грудной клетки имеют перекрывающую иннервацию с включением вегетативной нервной системы. При патологии этих структур болевые ощущения совершенно разного происхождения могут иметь определенное сходство по локализации и другим характеристикам. Пациенту, как правило, трудно локализовать боли от внутренних, глубоко залегающих органов и гораздо легче-от поверхностных образований (ребер, мышц, позвоночника).

Эти особенности и определяют возможность дифференциальной диагностики болей в грудной клетке по клиническим данным.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко