Одышка (dyspnoe)

Термин "одышка" означает, что больной испытывает затруднение при дыхании, вызывающее дискомфорт. Этот симптом следует отличать от гиперпноэ (увеличения глубины дыхания) и приступа стенокардии. Умеренное увеличение глубины дыхания при физических нагрузках у здоровых людей - типичный пример гиперпноэ, однако на фоне превышения индивидуальных возможностей такое дыхание начинает вызывать дискомфорт и может восприниматься как одышка. Гиперпноэ, как правило, не причиняет беспокойства пациентам и может возникать при состояниях, приводящих к увеличению дыхательных экскурсий, например вследствие ацидоза при диабетическом кетоацидозе.

Основная задача при сборе анамнеза - определение причины, вызывающей одышку. Наиболее значимы кардиальные причины, обычно связанные с левожелудочковой СН, заболевания дыхательной системы и увеличение потребности в кислороде при отсутствии патологии сердца и легких. Последняя ситуация часто возникает у больных с выраженным ожирением, но и тяжелая анемия способна приводить к аналогичным симптомам. У пациентов часто присутствует несколько причин возникновения одышки. Типичный пример - больной с умеренно выраженной СН вследствие ИБС, страдающий хроническим бронхитом на фоне курения и выраженным ожирением. У таких пациентов сложно определить, в какой степени одышка обусловлена тем или иным фактором. Единственный способ - лечить то, что поддается лечению, а затем оценить результат. Некоторые данные анамнеза помогают установить причины. В классических случаях одышка, связанная с патологией сердца, нарастает в положении лежа (ортопноэ) [табл. 1]. Выраженность ортопноэ обычно оценивают по количеству подушек, необходимых больному, но врач должен учитывать, сколько подушек этот пациент использует обычно. Значение будет иметь не количество подушек, а изменение их количества. Некоторые люди, не имеющие заболеваний сердца, предпочитают спать с высоким изголовьем, в положении полусидя. Иногда пациенты спят сидя по другим причинам, наиболее часто из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Хотя ортопноэ свидетельствует в пользу патологии сердца, больные с тяжелыми заболеваниями легких также часто не могут лежать низко и предпочитают сидеть с фиксированным плечевым поясом, чтобы иметь возможность использовать вспомогательную мускулатуру при дыхании. Более того, люди с ожирением испытывают трудности с принятием горизонтального положения вследствие значительного увеличения размеров живота и повышенного давления на диафрагму. При сборе анамнеза важно спросить больного, что случается, если он соскальзывает с подушек во время сна. Больные с ортопноэ обычно просыпаются из-за одышки, тогда как остальные могут продолжать спать.

Этот симптом необходимо выявлять при сборе анамнеза и по возможности дифференцировать его от ортопноэ. При возникновении пароксизмальной ночной одышки (ПНО) больной просыпается из-за выраженной одышки, ему необходимо сесть, а чаще даже встать. Больные часто подходят к окну, поскольку им кажется, что свежий воздух, "содержащий больше кислорода", им поможет. Это, разумеется, не так, но принятие вертикального положения значительно уменьшает венозный возврат и, следовательно, снижает выброс из ПЖ, а также уменьшает выраженность застойных явлений в легких. ПНО - весьма специфичный симптом, свидетельствующий о тяжелой патологии сердца. Она может сопровождаться кашлем с появлением пенистой розовой мокроты. ПНО соответствует стадии левожелудочковой СН, непосредственно предшествующей отеку легких.

Прерывистое дыхание, часто возникающее из-за малого сердечного выброса, - физикальный симптом. Его зачастую замечают родственники пациента во время ночного сна, когда дыхание замедляется и прекращается на несколько секунд, прежде чем возобновиться. При этом пациенты могут знать об этой проблеме и нередко засыпают при замедлении и прекращении дыхания, а просыпаются при его возобновлении.

Пациенты, страдающие синдромом ночного апноэ, обычно имеют избыточную массу тела и плетору, основной жалобой бывает сонливость в дневное время, а в качестве осложнения у них иногда возникает СН. Однако, как и в случае с дыханием Чейна-Стокса, лучший источник информации - родственники больного. Обычно их сон нарушается громким храпом пациента, и они отмечают периоды прекращения дыхания, а затем храп возобновляется.

Хотя кашель обычно рассматривают как симптом, указывающий на патологию дыхательной системы, существуют ситуации, когда кашель может быть проявлением проблем с сердцем. Кашель, особенно в ночное время, - возможный ранний признак левожелудочковой СН. Ночной кашель также может быть симптомом бронхиальной астмы или гастроэзофагеального рефлюкса.

Roger Hall, Iain Simpson

Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы