Терапия-Диагностический алгоритм при одышке

Видео: Профессор Обрезан А.Г. Антиагреганты при сердечно-сосудистой патологии

URL

Комментарий к алгоритму: кашель

1. Одышка является частым симптомом, по поводукоторого пациенты обращаются за медицинской помощью. Различныетипы диспное могут иметь важное диагностическое значение. Ортопное,или одышка в положении лежа, часто возникающая пароксизмальнов ночное время, обычно ассоциирована с венозным легочным застоем.Платипное, или диспное в положении сидя, чаще всего связано синтракардиальными и интрапульмональными шунтами и нейромышечнымизаболеваниями мускулатуры грудной клетки. Трепопное, или диспноев положении лежа на боку, обычно встречается при застойной сердечнойнедостаточности. Даже в тех случаях, когда пациент не предъявляетжалоб или не может жаловаться, диспное может быть заподозренопо таким признакам, как дистанционные слышимые хрипы, втяжениеинтеркостальных промежутков, напряжение шейных мышц при дыхании,раздувание крыльев носа и др.

Видео: Алгоритм действий при стабилизации неонатальных пациентов в критических состояниях

2. Спирометрия должна включать объем форсированноговыдоха за одну секунду (ОФВ1), максимальную произвольную вентиляцию(МПВ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), общую емкостьлегких (ОЕЛ), диффузионную способность легких (ДСЛ). ЗначенияОФВ1 и МПВ 25- 40 % от должных величин обычно ассоциированы сумеренным или выраженным диспное. При значениях ОФВ1 и МПВ 15% от должных величин одышка обычно присутствует и в покое. Приобструктивных заболеваниях легких соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше70 %. При ОФВ1/ФЖЕЛ более 70 % следует заподозрить рестриктивныйдефект, для подтверждения которого необходимо использовать такиетесты как ОЕЛ и ДСЛ. Функциональные легочные тесты используютсятакже при диагностическом поиске у больных с одышкой и патологическимиизменениями рентгенографии грудной клетки.

3. Прямое измерение сатурации кислорода при помощиоксиметрии необходимо для определения истинного насыщения гемоглобинакислородом. Значения, получаемые при проведении рутинного газовогоанализа крови, обычно являются расчетными величинами (расчет производитсяисходя из парциального напряжения кислорода РаО2, рН и температурытела. Расчетные величины сатурации не совпадают с истинными приналичии моноксида углерода или анормальных гемоглобинов.

4. Когда этиология диспное не выяснена после проведениястандартных функциональных тестов, и РаО₂ находитсяв пределах нормальных величин, могут быть полезными функциональныенагрузочные легочные тесты. Целью данного исследования являетсяопределение способности транспортных систем кислорода (сердце,легкие и дыхательные мышцы) обеспечить необходимое повышение доставкикислорода к тканям во время физической нагрузки. Для задания контролируемойфизической нагрузки обычно используется тредмил или велоэргометр.Традиционно, во время этого теста оценивают такие показатели,как минутная вентиляция (VE), потребление кислорода (VO2), продукцияуглекислоты (VСО2) и частота сердечных сокращений (HR).

5. К заболеваниям, ограничивающим способность сердцаповысить сердечный выброс, относятся некоторые клапанные порокисердца, снижение сократительной массы миокарда и заболевания перикарда,нарушающие диастолическое наполнение. При синдромах фиксированногосердечного выброса наиболее частыми находками тестов с физическиминагрузками являются неспособность повышения VO2 с началом физическойнагрузки и/или низкое соотношение VO2/ HR. Оба данных признакасвязаны со снижением ударного объема.

6. Психогенная одышка и гипервентиляция часто ассоциированыс различными неврозами. Одышка чаще всего носит интермиттирующийхарактер, не связана с физическими нагрузками и обычно возникаету больных до 40 лет. Диспное может сопровождаться головокружением,нарушением концентрации, сердцебиением, утомляемостью. Стандартныеи нагрузочные функциональные тесты в норме.

7. Хотя катетеризация сердца остается методом "золотогостандарта" при диагностике внутрисердечных шунтов и легочной гипертензии,для этих целей могут быть использованы и некоторые менее инвазивныеметоды. К ним относятся эхокардиография с "пузырьковым" контрастомдля определения внутрисердечных шунтов и легочное перфузионноесканирование с раздельными детекторами над головным мозгом и почкамидля определения частиц, прошедших через шунты- дилатированныелегочные артерии.

8. Легочная гипертензия может быть первичным заболеваниемнеясной природы или результатом множественных эмболий легочныхартерий. Могут присутствовать признаки правожелудочковой сердечнойнедостаточности: акцент и фиксированное расщепление второго тона.Диагноз подтверждается при проведении катетеризации правых отделовсердца.

9. Обструкция крупных дыхательных путей может бытьвследствие препятствия изнутри или сдавления снаружи трахеи иглавных бронхов. Наиболее частыми причинами внешнего сдавлениядыхательных путей являются компрессия опухолями шеи, средостенияи щитовидной железы. Внутренняя обструкция также может быть вызванаопухолевыми образованиями, однако всегда следует исключить инородноетело.

10. Слабость дыхательной мускулатуры может бытьследствием дисфункции моторных нервов, нервно-мышечных синапсовили собственно миоцитов.

11. Пневмоторакс может возникать спонтанно илиявляться следствием травмы. Спонтанный пневмоторакс возникаетчаще всего у больных с муковисцидозом или у молодых людей безвсяких заболеваний легких (идиопатический пневмоторакс), однакоего причинами могут быть пневмонии Staphylococcus aureus, хроническаяобструктивная болезнь легких, легочный туберкулез, бронхиальнаяастма, интерстициальные заболевания легких (саркоидоз), злокачественныеопухоли, эндометриоз, синдром Марфана.

12. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) обычнопредставлены заболеваниями легочной паренхимы без обструкции дыхательныхпутей. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, ревматоидный артрит,саркоидоз, пневмокониозы являются наиболее частыми ИЗЛ. Одышкапри физическом напряжении часто предшествует появлению измененийпоказателей функциональных тестов. На начальных этапах заболеванийизменения рентгенографии грудной клетки могут отсутствовать илибыть невыраженными, однако в дальнейшем присутствуют у большинствабольных, часто в сочетании со снижением легочных объемов.

13. Прогрессирующая одышка при физических нагрузкахявляется частым проявлением сердечно-сосудистых заболеваний. Эхокардиографиячасто помогает выяснить причину заболеваний (клапанные дефекты,изменения миокарда или перикарда). Иногда для подтверждения диагнозаможет понадобиться проведение катетеризации камер сердца.