Диагностика легочной артериальной гипертензии у беременных

Видео: Артериальная гипертензия и беременность

Классификация легочной артериальной гипертензии (ЛАГ)

1. Легочная артериальная гипертензия

1.1. Идиопатическая (иЛАГ).
1.2. Семейная (сПАГ)
1.3. Сочетанная со следующими поражениями:
1.3.1. Системные коллагеновые болезни
1.3.2. Врожденные шунты большого и малого круга
1.3.3. Портальная гипертензии
1.3.4. ВИЧ-инфекция
1.3.5. Лекарственные и токсические поражения
1.3.6. Прочие (поражения щитовидной железы, болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемоглобинопатии, хронические миелопролиферативные заболевания, состояние после спленэктомии)
1.4. Сочетанная со значительным поражением вен и капилляров:
1.4.1. Болезнь окклюзии легочных вен
1.4.2. Гемангиоматоз легочных капилляров
1.5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

2. Легочная гипертензия при поражении левых отделов сердца
2.1. Поражение левого1 предсердия или левого желудочка
2.2. Левосторонние клапанные пороки сердца

3. Легочная гипертензия, обусловленная поражением легких и/или гипоксемией
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких
3.2. Интерстициальные болезни легких
3.4. Нарушения, обусловленные альвеолярной гиповентиляцией
3.5. Хроническое пребывание на большой высоте
3.6. Пороки развития

4. Легочная гипертензия, обусловленная хроническими тромбозами и/или эмболиями
4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных участков легочных артерий
4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистальных участков легочных артерий
4.3. Нетромботическая эмболия легочной артерии (опухоль, паразиты, чужеродные тела)

5. Прочее
Саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастинит)

Симптомы

Легочную артериальную гипертензию можно выявить до появления симптомов, но обычно она сопровождается целым спектром жалоб, обусловленных нарушением транспорта кислорода, снижением сердечного выброса и перегрузки правого желудочка давлением. Наиболее частой жалобой является одышка при физической нагрузке. Этот симптом легко пропустить при беременности, так как непереносимость физической нагрузки часто является следствием нормальной анатомической и функциональной перестройки сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У беременных женщин, страдающих легочной артериальной гипертензией, снижение переносимости физических нагрузок, утомляемость и общая слабость могут быть вначале выражены мало, но становятся более отчетливыми по-мере увеличения срока беременности. В результате сочетанного влияния перегрузки правого желудочка давлением, вызванной высоким сосудистым сопротивлением в малом круге и перегрузки правого желудочка объемом, вызванной увеличением сердечного выброса, возникают отеки ног, вздутие и увеличение живота, снижение аппетита, полнокровие печени и сильная утомляемость, обусловленные прогрессирующей дисфункцией правого желудочка и недостаточностью трехстворчатого клапана. Одышка в такой ситуации может возникать даже в покое. •
Приблизительно у одной трети больных возникает стенокардия вследствие повышения потребности миокарда правого желудочка в кислороде из-за увеличения нагрузки на его стенку и снижения коронарного кровотока, что происходит в результате уменьшения градиента между давлением в аорте и внутри миокарда правого желудочка. У некоторых больных имеет место компрессия левой главной коронарной артерии расширенной центральной легочной артерией. У одной трети больных возникают синкопальные состояния — в результате либо аритмий, либо вазодилатации. Развитие синкопальных состояний более вероятно у беременных женщин вследствие уменьшения венозного возврата и снижения диастолического наполнения правого желудочка.

Поскольку легочная гипертензия может сочетаться с другими сопутствующими заболеваниями, необходимо целенаправленно искать их признаки. Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка свидетельствуют о повышении венозного давления в легких и о застое в легких, обусловленном поражением левых отделов сердца. Синдром Рейно, артралгии, отеки кистей рук или другие симптомы могут навести на мысль о системных заболеваниях соединительной ткани. Анамнестические сведения о храпе и приступах сонного апноэ, сообщаемые супругом, должны побудить к выявлению связанных со сном нарушений дыхания как причинных или усугубляющих факторов. Так как доказана определенная роль наследственности в возникновении легочной артериальной гипертензии, необходимо выяснить, не страдают ли другие члены семьи подобными симптомами, или не ставили ли им диагноз легочной артериальной гипертензии. Такие поиски могут ускорить постановку верного диагноза. Необходимо также выявить потенциальную экспозицию к токсическим веществам, в особенности важно выяснить, не принимала ли больная средства, подавляющие аппетит. Кроме того нужно проверить, не является ли больная носительницей ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что подтверждение анамнестических сведений о тромбоэмболии легочной артерии или тромбозе глубоких вен у больных с установленным диагнозом легочной гипертензии или с подозрением на нее требует тщательного обследования, направленного на выявление неразрешенной хронической тромбоэмболической болезни, эти исследования проводить надо, так как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия может иметь место, даже если в анамнезе нет отчетливых указаний на венозную тромбоэмболию или тромбоэмболию легочной артерии.

Объективное исследование

Объективные симптомы легочной гипертензии часто малозаметны, особенно у беременных женщин, и поэтому их нередко пропускают. Акцент легочного компонента второго сердечного тона (который становится слышимым на верхушке) выслушивается у 90 % больных с легочной артериальной гипертензией, что является отражением усиленного и ускоренного закрытия клапана легочной артерии вследствие повышения давления в последней. К объективным признакам далеко зашедшего поражения относят появление диастолического шума недостаточности клапана легочной артерии и пансистолический шум трикуспидальной недостаточности. Недостаточность трехстворчатого клапана можно также выявить по увеличению амплитуды волн «v» кривой яремного венного пульса и по пульсации печени. Появление третьего тона с формированием правожелудочкового ритма галопа, значительное набухание яремных вен, пульсирующая гепатомегалия, периферические отеки и асцит также указывают на правожелудочковую недостаточность, хотя при беременности периферические отеки могут возникать вследствие компрессии нижней полой вены. Вздутие и увеличение живота, обусловленные беременной маткой, могут маскировать асцит.
Объективное исследование может пролить свет на этиологию поражения. Цианоз позволяет заподозрить шунтирование крови справа налево, тяжелое нарушение (снижение) сердечного выброса или выраженное расстройство внутрилегочного переноса газов. Концевые фаланги пальцев в виде барабанных палочек наталкивают на мысль, что больная страдает врожденным пороком сердца, окклюзивной болезнью легочных вен или фиброзирующим заболеванием легочной ткани. Влажные хрипы на вдохе и ослабление дыхательных шумов указывают на легочный фиброз или на выпот в плевральную полость, соответственно, а свистящие сухие хрипы на выдохе или увеличение продолжительности фазы выдоха характерны для поражения дыхательных путей. Ожирение и увеличение нёбных миндалин можно расценить как причинный или усугубляющий фактор связанных со сном нарушений дыхания. Кожная склеродермия или другие сыпи, нарушения вида ногтевых капилляров, артрит и другие признаки могут указывать на поражения соединительной ткани как на основную патологию. Недостаточность периферических вен или их обструкция должны стать показанием для углубленного выявления венозного тромбоза или хронической тромбоэмболии легочной артерии.

Рентгенография грудной клетки и электрокардиография

Рентгенограмма грудной клетки и электрокардиограмма могут подтвердить возможность легочной гипертензии, но эти методы не позволяют с уверенностью диагностировать или исключить ее. Тем не менее выбухание контура легочной артерии, относительно высокая прозрачность легочных полей и увеличение размера правого желудочка на рентгенограмме грудной клетки являются убедительными признаками возможной легочной гипертензии. Точно так же, гипертрофия и перегрузка правого желудочка, смещение электрической оси сердца вправо и увеличение амплитуды комплекса правого предсердия на ЭКГ являются показаниями для углубленного исследования на предмет выявления легочной гипертензии.

Эхокардиография

Эхокардиография является основным методом исследования позволяющим выявить легочную артериальную гипертензию. Трансторакальная допплеровская эхокардиография дает возможность определить систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) и обеспечивает дополнительную информацию о причинах и последствиях легочной гипертензии. СДЛА при отсутствии препятствия потоку крови в легочной артерии эквивалентно систолическому давлению в правом желудочке (СДПЖ). Последнее оценивают приблизительно, прибавляя показатель скорости обратного систолического потока крови «v» через трехстворчатый клапан к измеренной величине давления в правом предсердии (ДПП)- результат получают при помощи модифицированного уравнения Бернулли:

Видео: Гипертония - легочная гипертензия симптомы

СДПЖ = 4v² + ДПП

За давление в правом предсердии принимают либо стандартизованную величину, либо показатель, полученный на основании оценки степени расширения нижней полой вены или внутренней яремной вены. Параметры гемодинамики легочной артерии можно вычислить также по интенсивности допплеровского сигнала с потока регургитации, по форме кривой и времени потока из правого желудочка, включая период перед выбросом, время положительного и отрицательного ускорения, а также по времени релаксации и сокращения.

Катетеризация правого сердца
Катетеризацию правых отделов сердца осуществляют для подтверждения диагноза легочной артериальной гипертензии. Для того чтобы вычислить легочное сосудистое сопротивление, необходимо измерить сердечный выброс методом термодилюции или методом Фика (на основании измеренных величин потребления кислорода). В ходе катетеризации правых отделов сердца определяют величину внутрисердечного шунтирования и измеряют легочное венозное давление. Увеличение давления заклинивания легочной артерии позволяет заподозрить поражение левых отделов сердца или обструкцию легочных вен, хотя нормальная величина давления заклинивания легочной артерии не исключает окклюзионной болезни легочных вен.

Функциональные исследования

Объективное количественное измерение толерантности к физическим нагрузкам является важной частью обследования больных с легочной артериальной гипертензией. Функциональное исследование в большинстве случаев заключается в шестиминутной ходьбе больной. Измеряют расстояние, которое она может пройти в течение шести минут в произвольном темпе. Это исследование помогает выявить ограничения, которые больная либо сводила к минимуму, либо не знала о них. Результат обеспечивает врача прогностической информацией: статистические исследования свидетельствуют, что если больная проходит за шесть минут меньше 330 метров, это говорит о плохом прогнозе в отношении выживаемости в течение трех — пяти лет . На фоне проводимого лечения повторное тестирование позволяет определить динамику по сравнению с исходным пройденным расстоянием, а, следовательно, оценить эффективность терапии. Этот критерий в настоящее время используют в большинстве клинических испытаний эффективности той или иной терапии.
Стандартизованное исследование на бегущей дорожке позволяет получить дополнительную ценную информацию об ограниченной переносимости физической нагрузки. Однако многие больные с тяжелой легочной артериальной гипертензией не справляются с тестом, поэтому данные различных учреждений сильно варьируют.

Классификация функционального состояния больных с легочной артериальной гипертензией, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения

Класс I. У больных с повышенным легочным артериальным давлением отсутствуют ограничения при выполнении рутинных физических нагрузок- обыденная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомляемости, боли в груди или пресинкопального состояния
Класс II. У больных с легочной гипертензией имеются небольшие ограничения при выполнении обыденной физической нагрузки. В покое дискомфорт отсутствует, но привычная ранее физическая нагрузка вызывает одышку, утомление, боль в груди или пресинкопальное состояние
Класс III. У больных с легочной гипертензией имеются большие ограничения при выполнении обыденной физической нагрузки. В покое одышки нет, но малейшая физическая нагрузка вызывает одышку, утомление, боль в груди или пресинкопальное состояние
Класс IV. Больные с легочной гипертензией не способны выполнять никакой физической нагрузки, страдают правожелудочковой недостаточностью. Одышка и/или утомление возникают в покое или при выполнении самой минимальной физической нагрузки.

Другие исследования

Для выявления возможных причин легочной артериальной гипертензии могут оказаться полезными и другие исследования. К таким исследованиям относят анализ крови на ВИЧ, анализ на выявление антиядерных антител для исключения болезней соединительной ткани, трансторакальную допплерографию с контрастированием с целью определения шунта справа налево, а также печеночные пробы для установления возможной портально-легочной гипертензии. Чтобы выяснить, не служат ли причиной легочной гипертензии поражения левого сердца или клапанного аппарата, также требуется проведение эхокардиографического исследования. Для исключения обструктивных и интерстициальных поражений легких необходимо провести функциональные легочные тесты и количественный анализ газов артериальной крови- для исключения синдрома сонного апноэ следует выполнить ночную пульсоксиметрию и, возможно, полисомнографию, а для исключения тромбоэмболической болезни — сцинтиграфию для оценки вентиляционно-перфузионного отношения и конрастно-усиленную компьютерную томографию грудной клетки, а при показаниях — также легочную ангиографию.