Дефект межпредсердной перегородки у беременных

Видео: узи

До настоящего времени дефект межпредсердной перегородки является пороком, который чаще всего диагностируют только у взрослых- у женщин он встречается в два или три раза чаще, чем у мужчин. Нередко дефект межпредсердной перегородки впервые диагностируют во время беременности, когда шум над легочной артерией становится громче, и больной назначают эхокардиографическое исследование.
При отсутствии сопутствующей аритмии и легочной гипертензии женщины с дефектом межпредсердной перегородки переносят беременность без труда. Влияние повышенного во время беременности сердечного выброса на нагрузку правого желудочка объемом у больных с шунтом слева направо компенсируется снижением периферического сосудистого сопротивления. Массивный внутрисердечный шунт слева направо во время беременности редко приводит к возникновению застойной сердечной недостаточности.

Видео: Факты о сердце. Врожденные дефекты перегородок сердца

Опасностью, сопряженной с дефектом межпредсердной перегородки, о которой следует знать, является плохая переносимость острой кровопотери. Если такая кровопотеря происходит, то системная вазоконстрикция в сочетании с уменьшением венозного возврата в правое предсердие могут привести к массивному поступлению крови из левого предсердия в правое. Это может случиться на фоне послеродового кровотечения. Фибрилляция и трепетание предсердий развиваются редко, но если это происходит, то лечение заключается в электрической или медикаментозной кардиоверсии, в зависимости от тяжести симптоматики в момент поступления. Терапию антикоагулянтами проводят в течение четырех недель после успешной электрической или медикаментозной кардиоверсии, и дольше, если фибрилляция предсердий сохраняется.
Редким осложнением дефекта межпредсердной перегородки является парадоксальная эмболия. Небольшой сброс справа налево может быть показан при проведении внутривенной контрастной эхокардиографии в большинстве случаев дефекта межпредсердной перегородки, но требуется весьма массивный шунт для того, чтобы плотные частицы из правого предсердия попали в большой круг кровообращения. Иногда, правда, течение беременности действительно осложняется инсультом. Эмпирически назначаемое лечение аспирином позволяет предупредить тромбообразование и не причиняет плоду никакого вреда. Беременные с дефектом межпредсердной перегородки, которым показан длительный постельный режим, должны получать лечение, направленное на профилактику венозного тромбоза.
Незаращение овального отверстия обнаруживают приблизительно у одной четверти взрослых людей, не страдающих никакими другими поражениями сердца, поэтому открытое овальное отверстие трудно трактовать как врожденный порок (или как «белый» порок, ибо в этом случае возможен шунт только справа налево), но в последнее время все чаще выясняется, что парадоксальная эмболия является причиной большого числа инсультов и к тому же представляет реальную опасность для ныряльщиков. Открытое овальное отверстие можно выявить при помощи инъекции эхо-контраста (чреспищеводная визуализация является наилучшей) на фоне проведения пробы Вальсальвы (или интракраниальной допплерографии) после необъяснимого инсульта или у больных с нечастыми приступами атипичной мигрени.
Если у больного имеет место открытое овальное отверстие, то после неожиданного инсульта надо заняться выявлением тромбоэмболии легочной артерии. Если причиной неврологического осложнения послужило открытое овальное отверстие, то оно подлежит закрытию интервенционным методом.
У молодых женщин с дефектом межпредсердной перегородки относительно редким поздним осложнением является повышение сопротивления в малом круге кровообращения- изредка повышается давление в легочной артерии. Установлено, что на третьем десятилетии жизни давление в легочной артерии превышает 50 мм рт. ст. лишь у 7 % больных с дефектом межпредсердной перегородки. У молодых женщин первичная легочная гипертензия иногда сочетается с анатомическим вторичным дефектом межпредсердной перегородки при отсутствии расширения полостей камер правого сердца. У таких больных никогда не происходит внутрисердечного шунтирования крови слева направо, так как повышенное легочное сосудистое сопротивление существует у них с рождения. Симптоматика, течение и прогноз заболевания у этих больных такие же, как у больных с первичной легочной гипертензией. Сообщение между предсердиями обеспечивает во всех случаях дренаж правого желудочка и позволяет поддерживать системный выброс за счет шунтирования крови справа налево, хотя и ценой снижения содержания кислорода в артериальной крови. Риск синкопальных состояний и внезапной смерти у таких больных ниже, а прогноз в какой-то степени лучше, чем при легочной гипертензии без сопутствующего дефекта перегородки, но беременность все же сочетается с высоким риском и ни в коем случае не может быть рекомендована больным с тяжелой легочной гипертензией.
Больным с дефектом межпредсердной перегородки ostium secundum не требуется профилактического введения антибиотиков перед стоматологическими процедурами и перед родами, если нет сопутствующего поражения клапанного аппарата.
В подавляющем большинстве случаи дефекта межпредсердной перегородки являются спорадическими- риск появления дефекта ostium secundum у потомков больных не превышает 2,5%. Существует два типа семейного дефекта межпредсердной перегородки- оба наследуются по аутосомно-доминантному типу. Чаще встречается форма, при которой дефект межпредсердной перегородки ostium secundum сочетается с замедлением атриовентрикулярной проводимости. Второй тип наследственного заболевания, при котором встречается дефект межпредсердной перегородки, — это синдром Хольта-Орама. В нлане его диагностики очень полезным оказывается тщательный осмотр, а иногда и рентгенологическое исследование верхних конечностей обследуемого пробанда. Это аутосомно-доминантное заболевание проявляется дисплазией верхних конечностей и дефектом межпредсердной перегородки. Деформация верхних конечностей обычно бывает двусторонней, но встречаются и асимметричные поражения. Степень поражения перегородки варьирует от полного отсутствия дефекта до большого дефекта ostium secundum.
Если это возможно, то хирургическое или инструментальное интервенционное закрытие большого дефекта межпредсердной перегородки должно быть выполнено перед наступлением беременности.

Дефекты атриовентрикулярного канала (дефекты закладки эндокарда)

Дефекты атриовентрикулярного канала — частичные или полные — обычно диагностируют и хирургически лечат в младенчестве или раннем детстве.
Частичные атриовентрикулярные дефекты с межпредсердным шунтом и нормальным давлением в правом желудочке (дефекты ostium primum) обычно впервые выявляют у женщин молодого возраста- поражение во время беременности протекает во многом сходно с дефектом межпредсердной перегородки ostium secundum, если нет выраженной митральной недостаточности и заболевание не осложнено легочной гипертензией. В сочетании с дефектом атриовентрикулярной перегородки может иметь место расщепление митрального или, реже, трехстворчатого клапана, что приводит к их недостаточности и регургитации крови. Следовательно, у этих больных повышен риск заболевания инфекционным эндокардитом. Повышение венозного давления с выраженной волной V является отражением либо митральной недостаточности, либо прямого шунта, сообщающего левый желудочек с правым предсердием. Беременность обычно хорошо переносится, но иногда возникают требующие лечения предсердные аритмии.