Цианоз. Физикальные и лабораторные методы исследования

Видео: Метрическая динамика ЧАСТЬ 3 Физические и метрические поля

Физикальные и лабораторные методы исследования

Цианоз, обнаруживаемый при физикальном обследовании, можно охарактеризовать как локализованный, периферический- дифференцированный и генерализованный.

Локальный цианоз

У больных с локализованным цианозом отмечается замедление кровотока, возникающее обычно в конечности, с последующим увеличением экстракции кислорода тканями.

Цианоз конечности могут вызывать тромбоэмболия артерии, венозный застой или наложение жгута. Более выраженная закупорка артерии приводит к значительному уменьшению кровотока и бледной окраске конечности.

Акроцианоз представляет собой доброкачественное состояние: цианоз, более выраженный на верхних, чем на нижних, конечностях, может быть связан с различной плотностью капиллярного русла или локальными изменениями капиллярного кровотока.

При помещении цианотичной конечности в теплую воду происходит локальное увеличение кровотока и исчезновение цианоза.

Периферический цианоз

В основе механизмов, приводящих к периферическому цианозу, также лежат вазоконстрикция и увеличение экстракции кислорода тканями.

Периферический цианоз может возникать в нормальных конечностях под воздействием сильного холода, у больных с феноменом или болезнью Рейно, холодными и влажными конечностями при шоке, застойной сердечной недостаточности, а также во время введения допамина (интропина) или других сосудосуживающих препаратов.

Дифференцированный цианоз

Цианоз, более выраженный на руках, чем на ногах, свидетельствует о транспозиции крупных артерий с наличием высокой коарктации или стеноза аорты- возникающая при этом легочная гипертензия уменьшает степень сброса через незаращенный артериальный проток, в результате чего к конечностям поступает более оксигенированная кровь.

Пальцы в виде барабанных палочек и цианоз, более выраженный на ногах, чем на левой руке, в то время как правая рука имеет относительно нормальную окраску, подтверждают диагноз легочной гипертензии с обратным током крови через открытый артериальный проток, в результате чего в нижние конечности доставляется неоксигенированная кровь.

Генерализованный цианоз

У больного с генерализованным бессимптомным цианозом, нормальными результатами физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и электрокардиографии, у которого при анализе газового состава крови обнаруживаются нормальные рО2 и насыщение кислородом артериальной крови, по-видимому, имеется акроцианоз.

Острые заболевания, протекающие с цианозом

При остром развитии заболевания у больного с генерализованным цианозом помощь в дифференциальной диагностике между перечисленными ниже состояниями могут оказать такие методы исследования, как физикальное обследование, рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография.

Эмболия легочной артерии

Для этого состояния наиболее характерны респираторный дистресс-синдром и тахипноэ. Определяются выраженная А волна на кривой пульса яремной вены, расширение шейных вен, громкий и далеко отставленный легочный (компонент II тона и иногда — усиленная пульсация (парастернальная) правого желудочка.

На ЭКГ могут определяться синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий, иногда P-pulmonale и ЭКГ типа S1Q3T3t а также неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Рентгенограмма органов грудной клетки может быть нормальной либо могут определяться области с обедненным сосудистым рисунком и ателектазы.

В анализах газового состава крови определяются артериальная гипоксемия и снижение насыщения гемоглобина кислородом, степень выраженности которых достаточна для возникновения цианоза.

Пневмоторакс

У больных с цианозом вследствие пневмоторакса отмечаются яркие клинические проявления респираторного дистресс-синдрома. При физикальном обследовании обычно определяются признаки повышения внутригрудного давления со смещением трахеи и органов средостения. На ЭКГ обнаруживается синусовая тахикардия, в анализах газового состава артериальной крови — низкое рО2 и насыщение гемоглобина кислородом.

Обструкция верхних дыхательных путей

У больного с внезапно появившимся цианозом, который не в состоянии разговаривать, следует заподозрить обструкцию верхних дыхательных путей. Данные лабораторных исследований, по всей вероятности, не окажут большой помощи в диагностике.

Отек легких

Характеризуется респираторным дистресс-синдромом, нередко сопровождающимся выделением пенистой розовой мокроты. Наличие III тона или ритма галопа, а также артериальной гипотензии подтверждает кардиальную природу отека легких. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживаются альвеолярные или интерстициальные инфильтраты- рО2 и насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови снижены.

Подострые заболевания, протекающие с цианозом

У больного с цианозом, страдающего подострым заболеванием, развившимся в течение нескольких дней, наиболее вероятно наличие пневмонии или сепсиса. Лихорадка, хрипы в легких и уплотнение легочного рисунка на рентгенограмме органов грудной клетки являются дополнительным подтверждением диагноза пневмонии.

На рентгенограмме органов грудной клетки часто выявляются инфильтраты в легочной ткани, а в анализе газового состава артериальной крови при дыхании атмосферным воздухом — низкое рО2. Генерализованные высыпания в сочетании с лихорадкой и цианозом свидетельствуют о синдроме токсического шока.

Хронические заболевания, протекающие с цианозом

У больных с симптомами хронического заболевания, протекающего с цианозом, обычно имеются какие-либо нарушения в сердечно-легочной системе. Ниже приведены наиболее вероятные причины и соответствующие им объективные симптомы этих состояний.

Бронхит с эмфиземой

У данной категории больных обнаруживаются признаки респираторного дистресс-синдрома, свистящее дыхание и симптомы затруднения выдоха. При рентгенографии выявляются раздутые легкие, иногда с образованием булл.

На ЭКГ могут определяться синусовая тахикардия или признаки гипертрофии правого желудочка- в анализах газового состава артериальной крови — низкое насыщение гемоглобина кислородом с накоплением двуокиси углерода или нормальным рСО2.

Интерстициальный фиброз легких

При физикальном обследовании обнаруживаются респираторный дистресс-синдром, рассеянные хрипы, и ограничение экскурсии грудной клетки. Кроме того, на рентгенограмме   определяются двустороннее усиление интерстициального легочного рисунка, которое сопровождается снижением насыщения гемоглобина кислородом и рО2 в артериальной крови.

Легочные артериовенозные фистулы

У больных с легочными артериовенозными фистулами при физикальном обследовании обычно обнаруживается систолический шум- диастолические или систолодиастолические шумы нетипичны. На рентгенограмме органов грудной клетки могут определяться единичные или множественные участки уплотнения легочной ткани.

У больных с сопутствующими врожденными геморрагическими телеангиэктазиями обнаруживаются периферические телеангиэктазии, особенно на слизистых оболочках.

Врожденные пороки сердца

Обследуемого с цианозом с некоторыми нарушениями функции дыхания, патологической формой грудной клетки (выпячиванием левой половины грудной клетки), шумами в сердце и симптомом кошачьего мурлыканья до постановки окончательного диагноза следует рассматривать как больного с врожденным пороком сердца.

На рентгенограмме обычно обнаруживаются кардиомегалия (иногда размеры сердца могут быть нормальными), изменение силуэта сердца или признаки нарушения кровообращения в малом круге. ЭКГ, как правило, изменена, часто встречаются признаки гипертрофии правого желудочка.

В анализах газового состава артериальной крови выявляется снижение рО2 и насыщения гемоглобина кислородом. У ребенка с синим врожденным пороком сердца, уже научившегося ходить, наиболее вероятно наличие тетрады Фалло.