Обследование больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы

Доказано, что на долю опроса в диагностике заболеваний сердца приходится 50 % информации, методы физикального обследования дают только 25— 30 %, электро- и рентгенологическое обследование — 10—15 %. Большая роль в настоящее время отводится ультразвуковым методам обследования сердца.

При опросе нужно не только выяснить какие-либо сведения, но и получить конкретное впечатление от контакта с больным, необходимое для определения тактики терапии.

При опросе обращают внимание на наиболее характерные жалобы: сердцебиение, нарушение дыхания, кашель, отеки, боли, обмороки и т. п.

Сердцебиение — субъективное ощущение толчкообразных движений в левой половине грудной клетки, часто в голове. В большинстве случаев ощущение сердцебиения является следствием увеличения частоты сокращений сердца. Однако оно может отмечаться и при нормальной частоте сокращений, поэтому его нельзя путать с тахикардией. Сердцебиение может являться проявлением сильного волнения, испуга, часто встречается у курильщиков. В то же время оно может быть проявлением органических изменений сердечно-сосудистой системы. Поэтому необходимо выяснить причину сердцебиения. Для органических заболеваний сердца характерна его связь с физической нагрузкой.

Нарушение дыхания. Появляющаяся одышка оценивается больными как ощущение нехватки воздуха, что связано с нарушением гемодинамики, а не с самим поражением сердца. Поэтому одышка у этой категории пациентов является признаком выраженных функциональных нарушений кровообращения. Для выявления их степени важно знать время появления одышки и ее связь с физической нагрузкой. Крайней степенью такого состояния является удушье, которое может появляться по ночам и даже во время сна. Больной при этом просыпается, пытается принять вертикальное положение, открывает окна. Часто в данном периоде может появиться кровохарканье. В этом случае принято говорить о развитии сердечной астмы.

Кашель обычно сопровождается выделением жидкой мокроты, иногда содержащей прожилки крови. Изредка его причиной является сдавление аневризмой аорты или расширенным левым предсердием трахеи или бронха. Кашель, обусловленный сдавлением трахеи или бронха, бывает неукротимым, изнуряющим, сухим.

Отеки сердечного происхождения локализуются на ногах, появляются к вечеру и после движений. Обычно они сочетаются с одышкой, часто — с кашлем. У ряда больных одновременно снижается диурез.

Боли в левой половине грудной клетки чаще всего указывают на патологию сердца, точнее — коронарных сосудов. При жалобах на наличие таких болей необходимо выяснить, что способствует их возникновению — физическая нагрузка или другие факторы. Затем следует установить их продолжительность и эффективность сосудорасширяющих средств.

При наличии перикардита боли бывают постоянными и плохо купируются даже наркотическими анальгетиками. Сосудорасширяющие средства при перикардите совсем не эффективны. Если боли сопровождаются сильным удушьем и объективно выявляется выраженный цианоз, необходимо исключить эмболию одной из ветвей легочной артерии.

Обморок — остро наступающая потеря сознания. Обычно он связан с развитием сосудистой недостаточности. Поэтому при положении больного на спине или сидя с низко опущенной головой кровообращение в головном мозге восстанавливается, и сознание постепенно возвращается. Часто обмороки могут наблюдаться в душных закрытых помещениях. Необходимо дифференцировать обмороки сосудистого происхождения от потерь сознания, наблюдаемых у истероидных больных и при эпилепсии.

Обмороки при патологии сердечно-сосудистой системы бывают разного происхождения. Выделяют предсердечные, сердечные и послесердечные обмороки. Предсердечные развиваются при задержке части циркулирующей крови в сосудистых областях, что приводит к нарушению снабжения мозга оксигенированной кровью. Сердечные обмороки характеризуются нормальным притоком венозной крови, однако сердце при этом не в состоянии перекачать всю поступающую кровь, что приводит к развитию гипоксии мозга. Такие состояния могут наблюдаться при пороках сердца или при выраженной тахикардии. Послесердечные обмороки характеризуются тем, что поступление крови к сердцу и отток не изменены. Развитие обморока в этом случае связано с наличием препятствия на пути движения крови от сердца к мозгу. Обморок может наблюдаться при развитии полной атриовентрикулярной (АВ) блокады, когда резко снижается частота сердечных сокращений, что приводит к ишемии мозга. Развивается судорожный синдром Морганьи — Адамса — Стокса, который сопровождается редким пульсом. Подтверждение получают при съемке электрокардиограммы.

Велигина диуреза. При патологии сердца часто наблюдается снижение диуреза. Обычно отмечается сочетание указанной жалобы с появлением жажды, развитием отеков, часто появляется одышка. Уменьшение количества мочи является одним из ранних симптомов сердечной недостаточности.

Хрипота и осиплость голоса иногда отмечаются у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев эти жалобы связаны со сдавлением резко расширенным левым предсердием возвратного нерва и развитием паралича левой голосовой связки. Они наблюдаются при различных пороках сердца.

Дисфагия — нарушение глотания — наблюдается при выраженном стенозе левого АВ-отверстия и развивается вследствие сдавления пищевода расширенным левым предсердием, как правило, при МС. Аналогичные изменения могут отмечаться при аневризме аорты и при выпотном перикардите.

Диспепсические расстройства — нарушение аппетита, тошнота, иногда рвота, в большинстве случаев указанные жалобы появляются при сердечной недостаточности. Диспепсические симптомы усиливаются при длительном приеме гликозидов. В этом случае необходимо предполагать наличие передозировки препарата, что подтверждается при съемке электрокардиограммы.

Икота может появляться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев наличие ее ни о чем не свидетельствует. Однако длительно существующая икота у больных с инфарктом миокарда (ИМ) указывает на серьезность прогноза. Она наблюдается при передозировке морфина.

Сердечная кахексия (истощение) развивается при длительно существующей тяжелой сердечной недостаточности. В большинстве случаев она указывает на далеко зашедший, обычно необратимый дистрофический процесс внутренних органов.

Детальное описание жалоб будет представлено при изложении частной патологии системы кровообращения.

Осмотр больного

При осмотре определяют возможное выпячивание левой половины грудной клетки или наличие патологической пульсации шейных сосудов.

Обращают внимание на следующие обстоятельства:

1. положение пациента в постели. Для выраженной сердечной недостаточности характерно положение с приподнятым изголовьем, в более тяжелых случаях — сидячее положение. Такие позы приводят к уменьшению одышки;
2. наличие цианоза (синюхи), обусловленного высоким содержанием восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Раньше всего цианоз появляется на слизистой губ, мочках ушей;
3. набухание шейных вен при тяжелой правожелудочковой недостаточности, приводящее к своеобразному изменению формы шеи — «воротник Стокса». Отчетливое набухание шейных вен трактуется как положительный венозный пульс;
4. быстрое наполнение и спадение сонных артерий, характерное для аортальной недостаточности (АН);
5. отеки, отличающиеся зависимостью от положения пациента (у лежачих больных они локализуются на пояснице, у ходячих — на нижних конечностях). В тяжелых случаях наблюдается увеличение живота, которое при уточняющих обследованиях может оказаться асцитом;
6. при осмотре проекций артерий на кожу выявляют наличие патологических пульсаций, резко выступающих и извитых артерий (например, височной). Оценивают периферические вены: наличие тромбофлебитов, варикозно расширенных вен.