Специальные диагностические мероприятия при поражениях пищевода, проводимые в отделении неотложной помощи

При наличии признаков перфорации на переднезадних и боковых рентгенограммах грудной клетки проводится исследование с жидким контрастом для подтверждения диагноза. Эзофагоскопия осуществляется при подозрении на перфорацию лишь в том случае, когда она не может быть подтверждена рентгеноконтрастным исследованием или если имеет место кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое связано с частичным разрывом пищевода, а также у больных с травмой груди, которые находятся в бессознательном состоянии, ввиду чего у них не может быть выполнено рентгеноконтрастное исследование.

Кроме того, у всех больных в бессознательном состоянии после инструментальных вмешательств или реанимационных мероприятий, проведенных во внебольничных условиях или в ОНП, осуществляется эндоскопия для исключения ятрогенных повреждений пищевода. После эзофагоскопии проводятся фарингоскопия, ларингоскопия и трахеобронхоскопия для выявления ассоциированных поражений.

При подозрении на разрыв пищевода следует сразу же начать внутривенное введение антибиотиков (цефоксин и клиндамицин), так как диагностические мероприятия и подготовка к операции потребуют не менее 6 ч. При необходимости внутригоспитальных перемещений и транспортировки больного это время увеличивается. С другой стороны, антибиотик эффективен лишь в том случае, если его адекватная концентрация в ткани достигается в пределах 6 ч. Выживаемость больных обратно пропорциональна продолжительности времени между перфорацией и ее хирургическим устранением.

Большинство инородных тел свободно проходит через пищевод, не застревая в нем и не повреждая его выстилки. В остальных же случаях (с трудным прохождением по пищеводу) часть инородных тел повреждает слизистую оболочку, не застревая в пищеводе, но вызывая дисфагию, одинофагию, пищеводную колику или кровотечение- некоторые предметы, застряв в пищеводе, не повреждают его, другие же повреждают слизистую оболочку, оставаясь на месте. В двух последних случаях предметы проходят в желудок после повторных глотаний или регургитируются (особенно пищевые комки).

По данным серийных исследований, в 82 % случаев инородные тела останавливаются в шейном отделе пищевода на уровне отверстия Киллиана- из них в 45 % повреждения отсутствовали. В 40 % случаев повреждения были поверхностными. Глубокое повреждение или перфорация отмечены в 12 % случаев локализации инородных тел в отверстии Киллиана, в 11 % случаев — на уровне аорты и в 7 % — в кардиальном отделе пищевода.

Пик возрастного распределения пострадавших отмечается в первом десятилетии жизни ("проглатывание из-за невнимательности")- второй пик приходится на шестое десятилетие жизни- в целом же кривая распределения на отрезке от 20- до 90-летнего возраста выглядит достаточно ровной. У пожилых лиц наиболее частой причиной является "нечувствительность" вследствие наличия зубных протезов или инсульта.

Типы инородных тел разнообразны, но у маленьких детей и умственно отсталых индивидуумов чаще всего обнаруживаются мелкие монеты и булавки. У детей постарше нередко находят небольшие батарейки, используемые в слуховых аппаратах, калькуляторах и фотоаппаратах. Застревание таких батареек, изготовленных из очень коррозивного материала, приводит к изъязвлению, образованию рубцов или даже к перфорации.

У взрослых повреждения пищевода наиболее часто обусловлены застреванием проглоченных твердых пищевых комков, рыбных костей и зубных протезов. В случаях застревания пищевых комков велика вероятность наличия предшествующих аномалий пищевода вследствие пептической стриктуры, ахалазии или рака.

Присутствие инородного тела обычно диагностируется на основании данных анамнеза или наличия дисфагии, одинофагии или пищеводной колики. У больных с инородными телами наблюдается слюнотечение или отказ от пищи. Как у взрослых, так и у детей анамнестические указания на инородные тела (случайно проглоченные или введенные) должны вызвать подозрение на повторное проглатывание.

Существуют три основных принципа ведения больных с инородными телами, застрявшими и(или) вызвавшими повреждения пищевода.

1. При отсутствии спонтанного продвижения инородное тело должно быть удалено. Если спонтанного выведения нет, то инородный предмет в большинстве случаев можно удалить с помощью ларингоскопа и щипцов Magill или гибкого детского эндоскопа и специальных инструментов. Иногда предмет продвигают в желудок для более безопасного манипулирования при его удалении (например, для закрытия булавки). Мясо часто может быть удалено с помощью протеолитического фермента папаина. Необходимость в хирургическом извлечении инородного тела возникает менее чем в 5 % случаев.

У детей обычно рекомендуется провести катетер Fogarty ниже инородного тела, раздуть баллон, а затем удалить катетер, подталкивая баллоном инородное тело. Опасность подобного метода состоит в возможности соскальзывания предмета в гортань или трахею, что вызовет обструкцию дыхательных путей.

2. Пищевод следует тщательно осмотреть либо прямо (с помощью эндоскопа) во время извлечения предмета, либо после его удаления, если не предполагаются разрывы- если же ожидается перфорация, то исследование проводится с использованием водорастворимого контраста.

3. Во всех возрастных группах пациентов, за исключением детей, следует тщательно продумать необходимость удаления инородных предметов.

Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи