Первая помощь при проглатывании инородных тел

Однако проблема проглоченных инородных тел затрагивает все возрастные категории. Пищевод могут закупорить и большие комки непережеванной пищи (особенно часто у пожилых). Лица с психическими расстройствами и заключенные также склонны проглатывать инородные тела. В последней группе особенно часто проглатываются лезвия бритв и ложки. В целом же пищевые комки и монеты остаются наиболее часто проглатываемыми инородными телами.

Патофизиология

Инородные тела (ИТ) и комки пищи могут застрять в любом месте пищевода, но наиболее часто они останавливаются в местах физиологического или патологического сужения. Физиологические сужения находятся у крикофарингеальной мышцы, в зоне прилегания к сердцу и у кольца Schatzki в нижнем отделе пищевода. Сужения могут быть у щитовидного хряща и позади сердца. У детей к местам наиболее частого нахождения ИТ относится уровень аортальной дуги, где пищевод пересекает позвоночный столб.

Подавляющее большинство ИТ спонтанно проходит по всему пищеварительному тракту без каких-либо осложнений. Любой предмет, успешно преодолевший пилорический отдел, вероятнее всего, достигнет прямой кишки, за исключением ИТ с острыми краями. В некоторых случаях после прохождения пилорического отдела ИТ останавливается в двенадцатиперстной кишке. Острые или неровные предметы, в том числе кости, застрявшие в пищеводе, могут перфорировать его стенку с последующим развитием медиастинита, тампонады сердца или пищеводного свища.

Подобные предметы могут вызвать перфорацию в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Небольшие дисковые батарейки, проглоченные и застрявшие в пищеводе, могут вызвать эрозию его стенки, что приведет к осложнениям перфораций.

Известно, что при контрабанде наркотиков некоторые субъекты проглатывают презервативы, наполненные наркотиками. В обширном обзоре случаев проглатывания батареек Litovitz отмечает, что 90 % из них проходит через желудочно-кишечный тракт беспрепятственно. В 68,8 % этих случаев время прохождения составило 48 ч при проглатывании пуговичных батареек, а в 85,4 % — менее 72 ч независимо от типа батарейки. При застревании батареек первого типа их чаще всего находят в пищеводе, что связано с тяжелыми последствиями. По данным эксперимента, изъязвление и перфорация, обусловленные проглатыванием такой батарейки, не зависят от места ее застревания. Интересно, что изъязвление, по-видимому, связано с электрическим напряжением в батарейке.

Получение данных относительно проглоченного инородного тела или застрявшей пищи у взрослых, как правило, нетрудно. Широко обсуждается возможность обструкции инородным телом воздухоносных путей. Остановившиеся в пищеводе ИТ обычно вызывают у пострадавших беспокойство и дискомфорт. Возможно также возникновение загрудинной боли. Нередко пострадавшие пытаются извлечь ИТ или сместить его с помощью рвоты. Попытки вымыть ИТ могут привести к шоку, интенсивному кашлю или аспирации. Пациент может оказаться не в состоянии глотать собственный секрет.

Проглатывание ребенком ИТ часто остается незамеченным. У детей кашель может привести к острой аспирации. Осиплость голоса и постоянный кашель или респираторный дистресс могут свидетельствовать о локализации ИТ у бифуркации трахеи или в бронхе. Неспособность ребенка глотать и отказ от еды предполагают присутствие ИТ в пищеводе. При этом у детей до 16 лет наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

• рвота;
• кашель;
• шоковое состояние;
• боли в области шеи или в глотке;
• невозможность глотать;
• ощущение присутствия инородного тела в грудной клетке. 

Видео: При попадании инородных тел в дыхательные пути

Объективное исследование включает тщательный осмотр носоглотки, шеи, оценку подкожных тканей с целью выявления наличия воздуха вследствие перфорации полого органа. Осуществляется прямая или непрямая ларингоскопия, особенно если пациент жалуется на боли или была проглочена кость. В ряде случаев пациент может на основании болевых ощущений указать местонахождение кости с высокой степенью точности. Большую помощь при этом может оказать гибкий ларингоскоп.

Хотя у большинства пациентов при осмотре изменений нет, в возрастной группе до 16 лет чаще всего отмечается следующее:

Необходимы рентгенограммы мягких тканей шеи, а также грудной клетки в заднепередней и косой проекциях. На рентгенограммах шеи, помимо инородного тела, может определяться воздух в претрахеальном пространстве при наличии перфорации. В случае подозрения на обструкцию бронхов целесообразно получение рентгенограмм грудной клетки на вдохе и выдохе или в латеральной проекции (у лежачего пациента).

Плоский предмет, такой как монета, может остановиться в трахее в сагиттальной плоскости. При застревании в пищеводе отмечается его ориентация на фронтальную плоскость. ИТ в пищеводе обнаруживается на рутинной рентгенограмме в отличие от ИТ трахеальной локализации.

Могут быть аспирированы алюминиевые петельки от бутылочных крышек от напитков. Их трудно выявить при рентгенографии, поскольку они относительно рентгенопрозрачны и могут перекрываться более плотной тенью позвоночника. В том случае, когда инородным телом является наполненный наркотиком (или другими препаратами) презерватив, рентгенография брюшной полости может продемонстрировать ИТ, окруженное тонким слоем газа.

Для предотвращения аспирации жидкости, находящейся над ИТ, необходимо введение назогастрального зонда. Для визуализации обструкции производится эзофагография с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. Определению локализации обструкции, особенно если ИТ рентгенопозитивно, иногда помогает проглатывание пациентом марлевого тампона, смоченного барием. Применение волоконно-оптического эндоскопа для извлечения ИТ из пищевода или желудка может избавить пациента от хирургического вмешательства.

Поскольку подавляющее большинство (80 %) ИТ проходит через весь пищеварительный тракт без каких-либо осложнений при условии отсутствия у них острых или зазубренных краев), лечение может быть начато лишь после прохождения предметом пилорического отдела. Практически все симптоматические больные требуют наблюдения и эзофагоскопии. Для контроля за продвижением ИТ выполняются повторные рентгенограммы брюшной полости.

Проводятся также повторные абдоминальные исследования с целью выявления перитонита, развивающегося после перфорации. Любое инородное тело, остановившееся в пищеводе или не проходящее через пилорус, удаляют с помощью эндоскопа. То же относится к ИТ в области крикофарингса или верхних отделов пищевода. В ряде случаев можно провести катетер Фолея за ИТ, затем раздуть баллон и медленно извлечь ИТ.

В тех случаях, когда инородным телом является пищевой комок, некоторые авторы предлагают использовать протеолитические ферменты, такие как водный раствор папаина (например, размягчитель пищи Adolf). По имеющимся данным, частота перфорации после применения таких препаратов составляет 3 %. Если пищевой комок содержит кости, то перфорация может возникнуть в результате выхода кости после растворения комка. Перфорация может быть вторичной по отношению к фокальной ишемии, развивающейся в результате растяжения стенки пищевода комком, что повышает возможность растворения стенки папаином. Введение папаина перед эзофагоскопией может повысить риск перфорации вследствие этой процедуры, особенно если обструкция не ликвидирована и комок, как и папаин, остается на месте.

Имеются сообщения об использовании внутривенного глюкагона в случаях застревания пищи в пищеводе. Предполагается, что глюкагон способен устранить обструкцию благодаря его расслабляющему действию на гладкую мускулатуру пищевода. Группа Glauser рекомендует внутривенное введение глюкагона (1 мг) после тест-дозы, позволяющей удостовериться в отсутствии гиперсенситивности. Если проходимость не восстанавливается в течение 20 мин, то дополнительно вводится внутривенно 2 мг препарата. При отсутствии эффекта осуществляется эзофагоскопия.

Эзофагограммы следует получить как до введения глюкагона, так и после него для подтверждения наличия обструкции, а затем — ее устранения. В случае неэффективности глюкагона Ferrueci рекомендует введение 2,5 % суспензии папаина. Препарат применяется в дозе 10 мл в 240 мл воды глотками по 20 мл.

После удаления ИТ проводится полное исследование функции пищевода, включая оценку его моторики, с целью исключения предшествующей патологии, способной привести к обструкции. Хирургическое извлечение ИТ показано при желудочно-кишечной обструкции или перфорации, при удалении токсичного ИТ или в том случае, когда длина, размеры и форма ИТ не позволяют ему безопасно преодолеть пищеварительный тракт. Хирургическое удаление ИТ показано и в тех случаях, когда повторные рентгенограммы не обнаруживают продвижения ИТ в течение более 3 дней. Операция показана также в случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

В одном из обширных недавних исследований 12 % больных потребовалось оперативное вмешательство для устранения осложнений, вызванных самим ИТ- лишь у 1 больного осложнение возникло в результате инструментальной попытки удаления предмета. В том же исследовании ни одному больному моложе 12 лет не потребовалась операция- в большинстве случаев ИТ были удалены при эндоскопии или спонтанно прошли через пищеварительный тракт. Проглоченные дисковые батарейки, как правило, могут быть оставлены для самостоятельного прохождения, если они не остановились в пищеводе и миновали пищеводно-желудочное соединение- в этом случае их безопасное прохождение наиболее вероятно.

Р. Л. Кроум