Внутренние механические травмы глотки, пищевода, гортани и трахеи. Рентгенологическое исследование
Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Оно должно включать боковой снимок шейного отдела пищевода по Земцову, обзорное просвечивание грудной клетки, контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода. Повреждения пищевода и неконтрастные инородные тела в его просвете выявляются только при контрастировании. Основная задача контрастного рентгенологического исследования — определение уровня и стороны повреждения и своевременное обнаружение проникающей травмы (разрыва) стенки пищевода.
Первичное рентгенологическое исследование необходимо срочно проводить при всякой травме пищевода. Его следует повторять после каждого извлечения инородного тела, каждого травматичного бужирования и каждой эзофагоскопии, проведенной для осмотра травмирования пищевода. Надо иметь в виду, что симптомы перфорации стенки пищевода в виде проникновения контрастного вещества за ее пределы при первом исследовании выявляются далеко не всегда.
Эксплораторный осмотр пищевода осуществляют с помощью гибкого фиброскопа, но при наличии проникающего повреждения или каких-либо сомнений в отношении состояния пищевода показана эзофагоскопия аппаратом Мезрина, предпочтительнее под наркозом. Она служит также для извлечения неудаленных инородных тел или устранения обтурации пищевода дистальнее места разрыва, предоперационной санации ложного хода в средостение, проведения в желудок зонда под контролем зрения с целью питания больного. Непроходимость пищевода может быть следствием сдавления извне при медиастините, наличия инородного тела или скопления пищевых масс над местом его рубцового сужения.
Инородные тела удаляют при эзофагоскопии. Для устранения пищевого «завала» с помощью аспиратора с хлорвиниловой трубкой, имеющей в дистальном отделе боковые отверстия, следует опорожнить пищевод или идущий от него ложный ход и промыть его фурацилином. С целью проведения зонда в желудок трубку эзофагоскопа продвигают ниже места травмы (разрыва) вдоль интактной стенки пищевода с легким ее отжимом в здоровую сторону.
При непроникающих травмах пищевода, обусловленных ими эзофагитах и периэзофагитах назначают жидкую холодную пищу или на 2—3 дня запрещают прием пищи через рот и назначают парентеральное питание, проводят антибиотикотерапию в сочетании с десенсибилизирующими препаратами и атропином.
При прободениях пищевода лечебная тактика может быть различной. В случае перфорации грушевидного синуса или шейного отдела пищевода, при свежих разрывах инородным телом, инструментальных разрывах, имеющих короткий ложный ход, допустимо консервативное лечение под строгим динамическим контролем.
Хирургическое лечение показано всем больным с проникающими ранениями пищевода инородным телом, если оно находится в нем больше суток. Лишь при старых рубцовых процессах в пищеводе после извлечения инородного тела можно начать лечение с консервативной терапии под тщательным контролем.
В случае инструментального повреждения стенки пищевода она возможна в тех случаях, если величина разрыва стенки не превышает 1,5 см и имеется хороший отток гнойного отделяемого, а глубина ложного хода не превышает 2 см. При перфорации в зоне рубцовой стриктуры можно не оперировать при ложном ходе длиной в 3 см. При проникающих ранениях пищевода пероральное питание исключается вплоть до заживления дефекта стенки.
Отсутствие эффекта от лечения при перфорации пищевода и прогрессирование воспаления при любом виде повреждений являются показаниями к оперативному лечению. Абсолютными показаниями к выполнению срочного оперативного вмешательства являются: 1) большие продольные разрывы любой локализации- 2) проникающие повреждения инородными телами, находившимися в просвете пищевода более суток- 3) проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся образованием ложного хода длиной не более 2 см- 4) проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода и любые другие в сочетании с повреждением плевры- 5) повреждение любого характера с абсцедированием парафарингеальной и околопищеводной клетчатки с развитием флегмоны или медиастинита.
Дренирование парафарингеальной и параэзофагеальной клетчатки на шее показано при прогрессировании воспалительного процесса, развившегося вследствие травмы грушевидного кармана или шейной части пищевода. Коллярную медиастинотомию (см. главу 6, раздел «Медиастиниты») производят при травмах пищевода не ниже 5—6-го грудных позвонков для ушивания его стенки и дренирования средостения.
Последнее должно быть активным с непрерывным промыванием через двухканальную трубку раствором фурацилина (1:5000) и аспирацией. Свежие разрывы или разрывы стенок пищевода, произведенные в ходе оперативного вмешательства, могут быть зашиты наглухо в том случае, если после травмы прошло не более 4—6 ч, поскольку позднее уже развивается флегмонозное воспаление. Накладываются двухъярусные швы — внутренний с помощью кетгута, наружный — из нерассасывающегося шовного материала- сверху травмированный участок дополнительно прикрывается окружающими тканями. Предварительно больному вводят носопищеводный зонд.
Операции по поводу травм пищевода и их осложнений целесообразно производить под интубационным наркозом. Вентиляция маской опасна из-за возможности образования или нарастания эмфиземы средостения.
Травмы гортани и трахеи. Внутренние механические травмы гортани могут быть следствием резкой перегрузки голоса («срыв голоса», голосовая травма)- гортань и трахея повреждаются при попадании и фиксации там инородных тел, введении бронхоскопов или интубационных трубок, длительной интубации трахеи. Длительное использование резинового носопищеводного зонда может быть причиной образования пролежней на задней стенке гортани со стороны пищевода.
Травмы инородными телами. Гортань травмируют в основном острые и остроконечные инородные тела, которые там фиксируются, — мясные и рыбьи кости, иглы, куски металла и стекла. Они вызывают эрозии, раны и пролежни, которые легко инфицируются, вызывая иногда воспаление. При встречающихся довольно редко укусах аспирируемых ос и пчел быстро развивается локальное гиперергическое воспаление с резкой отечностью рыхлой клетчатки гортани, угрожающее асфиксией. Укус пиявки может быть причиной кровотечения. Наряду с удалением инородного тела таким больным показано противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение (глюкокортикоиды).
При стенозе гортани, возникающем при укусах насекомых, мерами первой помощи являются холод на шею, пульверизация гортани 0,1 % раствором адреналина или 3 % раствором эфедрина. Целесообразны введение антигистаминных препаратов, оказывающих противоотечное действие (димедрол, пипольфен), назначение обезболивающих средств. При угрожающем нарастании одышки может потребоваться срочная трахеостомия.
Травмы в результате интубации гортани и трахеи. В качестве интубационных травм описывают эрозии, ссадины, гематомы, реже наблюдаются надрывы и разрывы голосовых складок. В отдельных случаях происходят вывихи черпаловидных хрящей и отрыв стебелька надгортанника. Больные жалуются на боли в горле, хрипоту или афонию, иногда на затрудненное дыхание. Заживление этих травм в большинстве случаев спонтанное. В первом периоде после травмы помощь больному заключается в проведении тех же мероприятий, что и при инородных телах гортани.
В результате длительного пребывания в гортани и трахее интубационной трубки обычно наблюдается отечность, в первую очередь в местах ее контакта со слизистой оболочкой в области задней стенки гортани, черпаловидных хрящей и подголосовой полости. На задней стенке гортани эпителий оказывается десквамированным и поверхность слизистой оболочки покрыта фибринозным налетом. При тяжелых травмах на задней стенке гортани образуется зона некроза, покрытая пленчатым налетом. Черпаловидные хрящи малоподвижны. Наиболее опасно повреждение под-голосовой полости — внутренний перихондрит перстневидного хряща.
Обнаружение отечно-воспалительной реакции в гортани является показанием к немедленной экстубации. При наличии отечно-воспалительной реакции в гортани экстубация сама по себе является ответственной манипуляцией. Трубку удаляют под поверхностным наркозом с миорелаксацией, что дает возможность непосредственно тщательно осмотреть гортань, очистить зону повреждения от налетов и оценить их тяжесть.
Раннее лечение заключается в парентеральном введении антибиотиков и кортикостероидов в достаточно больших дозах в сочетании с аэрозольными ингаляциями этих же препаратов и адреналина (эфедрина).
Одновременно проводится и эндоскопическое лечение в условиях прямой ларингоскопии- удаляются грануляции, очищаются изъязвления задней стенки гортани- возможно непосредственное введение кортикостероидов эндоларингеально в зону поражения, что предотвращает последующее грубое рубцевание.
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Первичное рентгенологическое исследование необходимо срочно проводить при всякой травме пищевода. Его следует повторять после каждого извлечения инородного тела, каждого травматичного бужирования и каждой эзофагоскопии, проведенной для осмотра травмирования пищевода. Надо иметь в виду, что симптомы перфорации стенки пищевода в виде проникновения контрастного вещества за ее пределы при первом исследовании выявляются далеко не всегда.
Эксплораторный осмотр пищевода осуществляют с помощью гибкого фиброскопа, но при наличии проникающего повреждения или каких-либо сомнений в отношении состояния пищевода показана эзофагоскопия аппаратом Мезрина, предпочтительнее под наркозом. Она служит также для извлечения неудаленных инородных тел или устранения обтурации пищевода дистальнее места разрыва, предоперационной санации ложного хода в средостение, проведения в желудок зонда под контролем зрения с целью питания больного. Непроходимость пищевода может быть следствием сдавления извне при медиастините, наличия инородного тела или скопления пищевых масс над местом его рубцового сужения.
Инородные тела удаляют при эзофагоскопии. Для устранения пищевого «завала» с помощью аспиратора с хлорвиниловой трубкой, имеющей в дистальном отделе боковые отверстия, следует опорожнить пищевод или идущий от него ложный ход и промыть его фурацилином. С целью проведения зонда в желудок трубку эзофагоскопа продвигают ниже места травмы (разрыва) вдоль интактной стенки пищевода с легким ее отжимом в здоровую сторону.
При непроникающих травмах пищевода, обусловленных ими эзофагитах и периэзофагитах назначают жидкую холодную пищу или на 2—3 дня запрещают прием пищи через рот и назначают парентеральное питание, проводят антибиотикотерапию в сочетании с десенсибилизирующими препаратами и атропином.
При прободениях пищевода лечебная тактика может быть различной. В случае перфорации грушевидного синуса или шейного отдела пищевода, при свежих разрывах инородным телом, инструментальных разрывах, имеющих короткий ложный ход, допустимо консервативное лечение под строгим динамическим контролем.
Хирургическое лечение показано всем больным с проникающими ранениями пищевода инородным телом, если оно находится в нем больше суток. Лишь при старых рубцовых процессах в пищеводе после извлечения инородного тела можно начать лечение с консервативной терапии под тщательным контролем.
В случае инструментального повреждения стенки пищевода она возможна в тех случаях, если величина разрыва стенки не превышает 1,5 см и имеется хороший отток гнойного отделяемого, а глубина ложного хода не превышает 2 см. При перфорации в зоне рубцовой стриктуры можно не оперировать при ложном ходе длиной в 3 см. При проникающих ранениях пищевода пероральное питание исключается вплоть до заживления дефекта стенки.
Отсутствие эффекта от лечения при перфорации пищевода и прогрессирование воспаления при любом виде повреждений являются показаниями к оперативному лечению. Абсолютными показаниями к выполнению срочного оперативного вмешательства являются: 1) большие продольные разрывы любой локализации- 2) проникающие повреждения инородными телами, находившимися в просвете пищевода более суток- 3) проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся образованием ложного хода длиной не более 2 см- 4) проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода и любые другие в сочетании с повреждением плевры- 5) повреждение любого характера с абсцедированием парафарингеальной и околопищеводной клетчатки с развитием флегмоны или медиастинита.
Дренирование парафарингеальной и параэзофагеальной клетчатки на шее показано при прогрессировании воспалительного процесса, развившегося вследствие травмы грушевидного кармана или шейной части пищевода. Коллярную медиастинотомию (см. главу 6, раздел «Медиастиниты») производят при травмах пищевода не ниже 5—6-го грудных позвонков для ушивания его стенки и дренирования средостения.
Последнее должно быть активным с непрерывным промыванием через двухканальную трубку раствором фурацилина (1:5000) и аспирацией. Свежие разрывы или разрывы стенок пищевода, произведенные в ходе оперативного вмешательства, могут быть зашиты наглухо в том случае, если после травмы прошло не более 4—6 ч, поскольку позднее уже развивается флегмонозное воспаление. Накладываются двухъярусные швы — внутренний с помощью кетгута, наружный — из нерассасывающегося шовного материала- сверху травмированный участок дополнительно прикрывается окружающими тканями. Предварительно больному вводят носопищеводный зонд.
Операции по поводу травм пищевода и их осложнений целесообразно производить под интубационным наркозом. Вентиляция маской опасна из-за возможности образования или нарастания эмфиземы средостения.
Травмы гортани и трахеи. Внутренние механические травмы гортани могут быть следствием резкой перегрузки голоса («срыв голоса», голосовая травма)- гортань и трахея повреждаются при попадании и фиксации там инородных тел, введении бронхоскопов или интубационных трубок, длительной интубации трахеи. Длительное использование резинового носопищеводного зонда может быть причиной образования пролежней на задней стенке гортани со стороны пищевода.
Травмы инородными телами. Гортань травмируют в основном острые и остроконечные инородные тела, которые там фиксируются, — мясные и рыбьи кости, иглы, куски металла и стекла. Они вызывают эрозии, раны и пролежни, которые легко инфицируются, вызывая иногда воспаление. При встречающихся довольно редко укусах аспирируемых ос и пчел быстро развивается локальное гиперергическое воспаление с резкой отечностью рыхлой клетчатки гортани, угрожающее асфиксией. Укус пиявки может быть причиной кровотечения. Наряду с удалением инородного тела таким больным показано противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение (глюкокортикоиды).
При стенозе гортани, возникающем при укусах насекомых, мерами первой помощи являются холод на шею, пульверизация гортани 0,1 % раствором адреналина или 3 % раствором эфедрина. Целесообразны введение антигистаминных препаратов, оказывающих противоотечное действие (димедрол, пипольфен), назначение обезболивающих средств. При угрожающем нарастании одышки может потребоваться срочная трахеостомия.
Травмы в результате интубации гортани и трахеи. В качестве интубационных травм описывают эрозии, ссадины, гематомы, реже наблюдаются надрывы и разрывы голосовых складок. В отдельных случаях происходят вывихи черпаловидных хрящей и отрыв стебелька надгортанника. Больные жалуются на боли в горле, хрипоту или афонию, иногда на затрудненное дыхание. Заживление этих травм в большинстве случаев спонтанное. В первом периоде после травмы помощь больному заключается в проведении тех же мероприятий, что и при инородных телах гортани.
В результате длительного пребывания в гортани и трахее интубационной трубки обычно наблюдается отечность, в первую очередь в местах ее контакта со слизистой оболочкой в области задней стенки гортани, черпаловидных хрящей и подголосовой полости. На задней стенке гортани эпителий оказывается десквамированным и поверхность слизистой оболочки покрыта фибринозным налетом. При тяжелых травмах на задней стенке гортани образуется зона некроза, покрытая пленчатым налетом. Черпаловидные хрящи малоподвижны. Наиболее опасно повреждение под-голосовой полости — внутренний перихондрит перстневидного хряща.
Обнаружение отечно-воспалительной реакции в гортани является показанием к немедленной экстубации. При наличии отечно-воспалительной реакции в гортани экстубация сама по себе является ответственной манипуляцией. Трубку удаляют под поверхностным наркозом с миорелаксацией, что дает возможность непосредственно тщательно осмотреть гортань, очистить зону повреждения от налетов и оценить их тяжесть.
Раннее лечение заключается в парентеральном введении антибиотиков и кортикостероидов в достаточно больших дозах в сочетании с аэрозольными ингаляциями этих же препаратов и адреналина (эфедрина).
Одновременно проводится и эндоскопическое лечение в условиях прямой ларингоскопии- удаляются грануляции, очищаются изъязвления задней стенки гортани- возможно непосредственное введение кортикостероидов эндоларингеально в зону поражения, что предотвращает последующее грубое рубцевание.
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Первая медицинская помощь при повреждении пищевода
Кровотечения из пищевода
Инородные тела в пищеводе
Результаты эндоскопического исследования пищевода