Оротрахеальная интубация при оказании первой помощи

Кроме того, пациенты, находящиеся в сознании, требуют неотложной интубации. Они могут быть не в состоянии спонтанно очищать дыхательные пути от секретов, нередко нуждаются в механической вентиляции, у них возможны аспирация или недостаточные ларингеальные рефлексы. Большинство поступивших в отделение лежат на каталках в положении на спине. Афоризм времен первой мировой войны — "кто смотрит в небо, тот скоро там будет" — по-прежнему справедлив.

У лиц с остановкой дыхания или сердечной деятельности при стабильном состоянии шейного отдела позвоночника наиболее быстрым методом спасения дыхательных путей является оротрахеальная интубация. Более консервативный подход к реабилитации дыхательных путей показан некоторым пациентам, например с хроническим заболеванием легких или тупой травмой грудной клетки. Ухудшение жизненно важных показателей или состава газов артериальной крови определяет направленность и последовательность лечения.

Оцениваются анатомические особенности дыхательных путей, а также состояние зубов, определяются размеры ротовой полости, расстояние между подбородком и перстневидным хрящом, длина шеи и ее подвижность- этот краткий осмотр даст оператору представление о возможных затруднениях в ходе предстоящих процедур.

В ожидании помощника оператор должен проверить наличие и состояние необходимого оборудования. Следует подобрать трубку соответствующего размера и дополнительную трубку меньшего (на 0,5— 1 мм) диаметра, а также проверить манжетку на утечку воздуха. Подбор трубки соответствующего диаметра очень важен (табл. 1). В большинстве случаев трубки приходится отрезать после оротрахеальной интубации, иначе они постепенно сползают по направлению к бифуркации трахеи.

Прим.:

 У детей до 6-летнего возраста применяются трубки без манжет. Трубки с внутренним диаметром на 0,5—1 мм меньше используются при назотрахеальной интубации.

 Для переведения французского размера (наружный диаметр) в миллиметры следует указанную цифру разделить на 3. Для оценки размера детской трубки сравните ее с размером мизинца или используйте следующую формулу: (возраст + 18)/4.

"Трубки" с манжетками, предназначенные для использования низкого давления и большого объема, лучше применять у детей старше 6 лет и у взрослых. У детей до 6-летнего возраста используются безманжеточные трубки. Тонкостенные манжетки при правильном раздувании могут предупредить аспирацию лучше, чем манжетки со средней толщиной стенок. Поскольку микроциркуляция в слизистой оболочке трахеи не нарушается, пока давление в манжетке не превышает 40 см вод.ст., оператору следует попытаться удержать давление в манжетке на уровне 25—34 см вод.ст. После назогастральной декомпрессии давление в манжетке должно быть снижено до 15—20 см вод.ст., или именно до того момента, когда выход из нее воздуха перестает быть слышимым. Перераздувание манжетки может изменить просвет ЭТ.

Проверяется также лампочка в ларингоскопе необходимого размера и типа. Прямой клинок ларингоскопа Magill должен непосредственно поднимать надгортанник. Искривленный клинок ларингоскопа Макинтоша располагается в небольшом углублении над надгортанником и опосредованно поднимает его из гортани при потягивании за уздечку. При проведении интубации желательна оценка обоих клинков, так как у каждого из них имеются свои преимущества, зависящие от конституции больного и клинической ситуации. Искривленный клинок менее травматичен и в меньшей степени стимулирует рефлексы, поскольку он прямо не касается гортани, обеспечивая вместе с тем большее пространство для адекватной визуализации при введении трубки. Прямой клинок механически легче вводится у многих пациентов без больших центральных надрезов. Правильный выбор клинка нужного размера в значительной степени облегчает интубацию.

После проверки исправности всего необходимого оборудования пациента позиционируют, используя "sniffing``-положение.

(Примечание: наиболее частые причины неудач у новичка-ларингоскописта — плохая подготовка оборудования и неправильное позиционирование пациента- и то, и другое происходит до начала использования ларингоскопа.)

Сгибание в нижнем отделе и разгибание в атлантоокципитальных суставах (так называемая сниффинг-позиция) выпрямляет орофаринголарингеальную ось, что обеспечивает прямой обзор гортани. Подкладывание под затылок пациента многократно сложенного полотенца или небольшой подушечки часто весьма целесообразно.

Если возможно, перед проведением интубации пациента оксигенируют через маску 100 % кислородом. Оператор начинает манипулировать с ларингоскопом в левой руке и эндотрахеальной трубкой или тонзиллярным отсасывающим катетером — в правой. После удаления зубных протезов, а также сгустков крови, секретов или рвотных масс, затрудняющих визуализацию, отсасывающий катетер заменяется эндотрахеальной трубкой, которая вводится во время той же ларингоскопии.

Ларингоскопический клинок вставляется в правый угол ротовой полости пациента. Если используется искривленный ларингоскопический клинок Макинтоша, его края будут отталкивать язык к левой стороне ротоглотки. Если клинок устанавливается внизу по средней линии, то язык позволяет увеличить обзор сзади- в результате визуализируется передний отдел гортани.

После осмотра черпаловидного хряща и надгортанника последний поднимается непосредственно прямым клинком или непрямо — кривым. Гортань подтягивается вперед нажатием на рукоятку в требуемом направлении, т. е. на 90° по отношению к клинку. Отведение рукоятки кзади, особенно при прямом клинке, может сломать рассекатели. Если черпаловидный хрящ хорошо виден, то можно избежать наиболее частой ошибки — слишком глубокого введения клинка. Если же видна лишь задняя комиссура (спайка), то весьма полезным оказывается прием Селлика — применение давления (ассистентом) на перстневидный хрящ. Во избежание ошибки за прохождением манжетки через голосовую щель наблюдают с тем же вниманием, с каким следят за мячом во время игры в крикет. Попытки проведения клинка могут лишь спровоцировать аноксию. Всегда следует быть готовым прекратить попытку введения, если не удается визуализировать гортань, и возобновить вентиляцию легких через маску.

При правильном выполнении процедуры и достаточном опыте редко возникает необходимость в гибких, тупоконечных стилетах из металла или пластика. Если же анатомические особенности пациента требуют этого, то проксимальный конец стилета может быть согнут под углом 45°, однако его кончик не должен выступать за края ЭТ. Тонкие и гибкие интубационные стилеты имеются в продаже и должны быть всегда под рукой на случай необычно трудной интубации.

Клинок для оротрахеальной интубации изучался трансиллюминационным методом с использованием облегченного стилета, применение которого может оказаться весьма целесообразным. Интубация с помощью столь хорошо осязаемого (пальцами) клинка вполне эффективна при оказании неотложной помощи и может использоваться в качестве альтернативы стандартной оральной или назальной интубации.

Трубку позиционируют под пальпаторным контролем (ее конец должен прощупываться на уровне супрастернальной выемки, после чего ее продвигают на 2—3 см. Правильно установленная ЭТ (ее дистанционный конец) должна располагаться примерно на 2 см выше карины (бифуркация трахеи). Расстояние от угла рта составляет примерно 23 см у мужчин и 21 см у женщин.

После раздувания манжетки вводится орофарингеальный воздуховод или прикусной валик и производится аускультация легких, чтобы убедиться в двустороннем их расправлении при введении воздуха. Непреднамеренная эндобронхиальная интубация обычно бывает правосторонней. Трубка отрезается и закрепляется- при этом следует тщательно проверить, не затрудняется ли венозный отток в шее фиксирующей лентой. Местоположение ЭТ подтверждается при рентгенографии грудной клетки.

Если манжетка пропускает воздух, возможно перемещение трубки под прямым визуальным контролем или без него. В качестве проводника может быть введен назогастральный зонд в 2,5—3 раза длиннее ЭТ.

Острые осложнения (помимо гипоксии и гиперкарбии) включают отсутствие признаков, позволяющих распознать эндобронхиальную или пищеводную интубацию: обструкция трубки может быть следствием излишнего раздувания манжетки, скопления секретов- она может возникнуть в результате перекруга или защемления (зубами). Неблагоприятные изменения кардиоваскулярного и интракраниального давления, которые иногда связаны с эндотрахеальной интубацией, можно смягчить . применением лидокаина (местно или внутривенно). В отдельных случаях могут иметь место поломка зубов, повреждение мягких тканей, вывих височно-нижнечелюстного сустава и подвывих в шейном отделе позвоночника.

Хронические осложнения при эндотрахеальной интубации, произведенной в ургентной ситуации, относительно редки, но они могут носить инвалидизирующий характер. Смещение черпаловидного хряща (обычно вправо) нарушает нормальное речевое фонирование. Синехии между голосовыми связками могут развиваться спереди, а сзади формируется спаечный стеноз. Стеноз, возникающий ниже голосовых связок, является наиболее серьезным осложнением.

Химические и ишемические повреждения слизистой оболочки можно свести к минимуму, используя пластиковые трубки с манжетками, раздуваемыми надлежащим образом. Подвижность трубки в гортани и трахее следует предотвращать. Обычно она имеет место у беспокойных пациентов или при проведении вентиляции легких.

Д. Ф. Данзл