Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Крикотиреотомия поначалу критиковалась в 1921 г. Шевалье Джексоном за якобы высокую частоту связанного с ней возникновения стеноза ниже голосовых связок. У большинства больных в этом исследовании, проводившемся до появления антибиотиков, использовались трубки с высоким давлением в неотложных ситуациях при острых поражениях гортани. К несчастью, оценка этого метода не была пересмотрена вплоть до недавнего времени. При наблюдении 655 больных, у которых крикотиреотомия производилась при неотложных респираторных вмешательствах, частота осложений составила 6,1 %. Возникновения хронического стеноза ниже голосовых связок не отмечено.

Частота осложнений у пациентов с ургентной крикотиреотомией колеблется в широких пределах. Так, в исследовании данных о 147 больных, подвергшихся этой операции, частота осложнений составила 8,6 %. В другой серии наблюдений, включающих 38 крикотиреотомированных пациентов в отделении неотложной помощи, частота осложнений составляет 32 %. Однако в ряде серийных исследований, охватывающих большое количество пациентов с трахеостомией, частота осложнений колеблется от 28 до 65 %, причем наблюдавшиеся осложнения были более тяжелыми.

Показанием к немедленной крикотиреотомии служат сильное и прогрессирующее трахеобронхиальное кровотечение, а также обширная травма в средней части лица, невозможность контроля дыхательных путей обычными, менее инвазивными способами. Менее инвазивные процедуры могут оказаться противопоказанными или невыполнимыми при механической обструкции верхних дыхательных путей, при травме лица или шеи или в случае неконтролируемого ротового кровотечения.

Другие клинические состояния, требующие крикотиреотомии, включают отек слизистой оболочки полости рта и глотки вследствие инфекции, анафилаксию, повреждения при ингаляции химических агентов. Интубация может быть невыполнимой у пациентов с определенными анатомическими особенностями, с невыявленным инородным телом или поражением, вызывающим обструкцию дыхательных путей.

Удаление крови или рвотных масс не всегда бывает возможным у пациентов с тризмом или спазмом жевательных мышц. Кроме того, крикотиреотомия может потребоваться в случае безуспешности слепой или волоконно-оптической назотрахеальной интубации.

Данный метод не следует применять у лиц, которые без особого риска могут быть интубированы (орально или назально).

Ургентная крикотиреотомия относительно противопоказана при наличии острого заболевания гортани вследствие травмы или инфекции. Трахеостомия может потребоваться в случае возникновения обструкции дыхательных путей после удаления ЭТ, находившейся в трахее более 72 ч.

У детей в возрасте до 10 лет введение катетера 12—14-го калибра по игле более безопасно, чем выполнение классической крикотиреотомии или трахеостомии.

Во время крикотиреотомии необходима полная иммобилизация пациента, так как место разреза находится точно под голосовыми связками, выше перешейка щитовидной железы. Пищевод находится позади, а сонные и яремные сосуды — сбоку от разреза.

Поскольку данное вмешательство является последним средством спасения пациента, склонность к кровоточивости не служит абсолютным противопоказанием. Достижение гемостаза, конечно же, легче, чем при трахеостомии.

Крикотиреотомия, как и слепая назотрахеальная интубация, противопоказана пациентам с ларинготрахеальными повреждениями. При этом может произойти ретракция дистальной части трахеи в верхнее средостение. Решение тактических вопросов лечения в подобной ситуации зависит от опытности оператора и степени респираторного дистресса. Выбор путей поступления воздуха в легкие включает в себя классическую трахеостомию, эндотрахеальную интубацию с использованием гибкого волоконно-оптического бронхоскопа, введение небольшой (внутренний диаметр 6,0—7,0 мм) оротрахеальной трубки под визуальным контролем и низкую транстрахеальную инсуффляцию.

Для выполнения ургентной крикотиреотомии необходимы следующие инструменты: кривые ножницы Мейо, расширитель, трахеальный крючок и скальпель.

Ассистент осуществляет мануальную цервикальную тракцию у иммобилизированного пациента. После идентификации анатомических ориентиров и пальпации крикотиреоидной мембраны делается (скальпелем) 2-сантиметровый вертикальный разрез кожи. Некоторые авторы рекомендуют пунктировать мембрану только иглой, что может обеспечить временный доступ воздуха и определенный ориентир для разреза. Затем лезвие скальпеля ротируют, чтобы произвести горизонтальный надрез через нижний отдел мембраны после ее повторной пальпации. Скальпель оставляют в гортани, концы ножниц вводят рядом с лезвием скальпеля и раскрывают горизонтально. Затем скальпель удаляют, вставляя и раскрывая дилататор или кровоостанавливающий зажим (рис. 1). При отсутствии ножниц с тупыми концами используют тупой конец скальпеля.

Затем ножницы удаляют. Вставляют трахеостомическую трубку наибольшего размера, но чтобы она не повреждала гортань- для взрослых — это обычно № 4 Shiley (наружный диаметр 8,5 мм).

После этого раздувают манжетку и трубку надежно фиксируют. Альтернативно может использоваться эндотрахеальная трубка с небольшой манжеткой (5 мм). Ее удаляют после введения изогнутой трахеотомической трубки, которая в меньшей степени травмирует заднюю стенку трахеи.

Вертикальные кожные разрезы уменьшают частоту кровотечения из краевых сосудов. Крикотиреоидную мембрану следует пунктировать в нижнем отделе и под каудальным углом, поскольку крикотиреоидные артерии анастомозируют в верхнем отделе мембраны, практически над ней. Трахеальный крючок помогает стабилизировать гортань у некоторых пациентов. В продаже имеются различные приспособления, изготовленные по типу консервных ножей-открывалок, для выполнения крикотиреотомии, но ввиду недостаточного клинического опыта их применения пока трудно как-то комментировать их безопасность.

У пациентов с массивным отеком шеи, кровотечением и подкожной эмфиземой отечные жировые ткани могут сделать невозможным определение анатомических ориентиров. В таких случаях может понадобиться более формальный хирургический доступ или трахеостомия.

Немедленные осложнения ургентной крикотиреотомии включают большую продолжительность выполнения процедуры, сильное кровотечение, аспирацию и неудачное или неправильное расположение трубки. Чаще всего неправильно расположенная трубка находится выше щитовидного хряща с проникновением через тиреоидную мембрану. Сообщалось также об излишне низком расположении трахеотомического доступа.

К другим потенциальным осложнениям относятся медиастинальная или подкожная эмфизема и проделывание ложного хода в трахею. Возможно также повреждение прилегающих сосудов и нервов, тканей эндокринных желез, пищевода или легких.

К отдаленным осложнениям относятся одышка вследствие переломов щитовидного хряща, преходящая дисфагия и изменения голоса. Могут возникнуть инфекция и перихондрит. О столь серьезных осложнениях трахеостомии, как эрозия безымянной артерии или пневмоторакс, при данном методе не сообщалось.

Д. Ф. Данзл