Анестезия при болях, повреждениях гортани и трахеи

Видео: Новые подходы в эндотрахеобронхиальной хирургии и стентированию при стенозирующих опухолях

Повреждения гортани и трахеи могут быть следствием либо тупой травмы (дорожно-транспортные происшествия), либо ранений, наносимых в ходе конфликтов, суицидальных действий.

При закрытых травмах тяжелые внутренние повреждения нередко маскируются неадекватно малыми внешними признаками.

При ранениях выделяют два более частых типа: «резаное горло» (ножевые ранения) и контузионное повреждение гортани (при огнестрельных ранениях).

Возможно одновременное повреждение крупных сосудов, глотки, пищевода, черепных нервов и нервов плечевого сплетения и даже позвоночника, спинного мозга.

К «классическим» симптомам ларинготрахеальных повреждений относятся охриплость и другие изменения голоса (вплоть до афонии), кашель, кровохарканье, дисфагия, нарушения дыхания обструкционного генеза (инспираторный стридор, свистящее дыхание), подкожная эмфизема. В тяжелых случаях им сопутствуют гипоксия, гиперкапния, нарушения гемодинамики, расстройства сознания.

Непосредственную опасность для жизни представляют обтурация воздухоносных путей, кровотечение, шок, воздушная эмболия, расггространенная эмфизема. Обструкционную непроходимость дыхательных путей обусловливают либо прямые повреждения гортани, трахее (переломы, дислокации хрящей, паралич голосовых связок), либо анатомическая дислокация их (эмфизема, гематома, отек).



Массивное кровотечение даже из небольших ран в данной области может стать причиной тяжелого шока. Эмболизацию воздухом через открытую рану — зияющие сосуды — облегчают возрастающие дыхательные усилия в связи с обструкцией воздухоносных путей. Весьма опасна нарастающая эмфизема с нагнетанием воздуху в средостение, плевральную полость, сопровождающаяся развитием напряженного пневмоторакса.

Другими причинами эмфиземы могут стать физическое напряжение, кашель, ИBJI. Все пострадавшие и раненые с подобными повреждениями расцениваются, как имеющие «полный желудок» хотя, бы вследствие заглатывания крови.



Анестезиологическое пособие, играет особо важную роль в данной, группе. От срочных действий анестезиолога зависит быстрое восстановление проходимости дыхательных путей, борьба с эмфиземой, устранение других нарушений жизненно важных функций. Остановка кровотечения (хирург) и восстановление ОЦК (анестезиолог) относятся к абсолютна приоритетным мерам высшей срочности.

В качестве средств временного гемостаза на шее наиболее приемлемы пальцевое прижатие сосуда в ране, ее тугая тампонада. Наиболее эффективным способом быстрого восстановления проходимости дыхательных путей является интубация трахеи через рот. Иногда при большой зияющей ране трахеи эндотрахеальную трубку или трахеотомическую канюлю удается ввести непосредственно через рану. Слепая интубация трахеи через нос может стать причиной еще большего повреждения гортани, и поэтому применять ее не следует.

Когда интубация трахеи затруднена или невозможна и быстро нарастает подкожная эмфизема, показана экстренная трахеостомия (крикотиреоидотомия). При ранениях шеи не следует забывать о мерах, направленных на предупреждение воздушной эмболии: положение больного на левом боку, первоначальная перевязка вен в процессе хирургического гемостаза.

В ходе премедикации рекомендуется избегать наркотических анальгетиков, опасаясь дальнейшего нарастания дыхательной депрессии. Внутривенно вводят 0,4—0,5 мг атропина. Вопрос об индукции в наркоз решается в зависимости от доступа к воздухоносным путям. Индукция осуществляется ингаляционным способом через эндотрахеальную трубку или через заранее наложенную трахеостому.

Местная анестезия подглоточного пространства для облегчения интубации ведет к увеличению риска легочной аспирации. Ингаляционная методика индукции в наркоз сопряжена с продолжительными сроками введения в анестезию и мало приемлема при продолжающемся кровотечении. Кроме того, кашель, физическое напряжение способствуют увеличению подкожной эмфиземы, повышают риск воздушной эмболии, рвоты и аспирации.

На этапе надежного разобщения пищевода и трахеи (надувание обтурирующей резиновой манжеты) и после начала общей анестезии целесообразно введение в желудок толстого зонда для эвакуации заглоченной крови и пищевых масс.

Одновременно рекомендуется введение в вену метаклопрамида (реглана) в дозе 10 мг. Экстубация задерживается до момента полного пробуждения больного и полного восстановления адекватного спонтанного дыхания рефлексов. Наложенная трахеостома в послеоперационном периоде требует тщательного ухода.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк