Болезни пищевода

Пищевод как анатомическое и функциональное продолжение глотки нередко подвержен тем же заболеваниям, что и глотка, и часто сочетающимися с ними. В равной степени это относится и к заболеваниям желудка.

Лица, страдающие заболеваниями пищевода, — это глубокие невротики, поведение которых отличается мнительностью, крайним беспокойством, суетливостью, настороженностью к продуктам питания. Они истощены, быстро утомляются, интересы их ограничены беспокойством и заботами о собственном здоровье. Другой крайностью психического состояния таких больных служат проявления апатико-абулического синдрома, крайними выражениями которого являются полное отсутствие эмоций, полнейшая безучастность к своей личности и состоянию своего здоровья на основании непреодолимого убеждения в своей обреченности. Обычно этот синдром встречается при опухолях лобной доли головного мозга, но может быть обусловлен и соматогенными заболеваниями, например опухолью пищевода или его неврозами. Обычно невротические состояния таких лиц приводят к канцерофобии, которая у них доминирует во всех жалобах и значительно более выражена, чем у истинных онкологических больных.

Классификация болезней пищевода

I. Воспалительные болезни (эзофагиты):

А. Острые эзофагиты.

1. Острые неспецифические эзофагиты:

а) острый катаральный эзофагит;

б) острый язвенно-некротический эзофагит;

в) острый флегмонозный эзофагит.

2. Специфические (инфекционные) острые эзофагиты:

а) гриппозный эзофагит;

б) дифтерийный эзофагит;

в) герпетический эзофагит.

Б. Хронические эзофагиты.

1. Хронические неспецифические эзофагиты:

а) хронический полиэтиологический эзофагит;

б) хронический фиброзный эзофагит.

2. Хронические специфические эзофагиты:

а) туберкулез пищевода;

б) сифилис пищевода;

в) актиномикоз пищевода;

г) пемфигус пищевода.

II. Трофические болезни пищевода:

1. Пептическая язва пищевода.

2. Контактная язва пищевода.

3. Синдром Пламмера — Винсона.

4. Склеродермия пищевода.

III. Сосудистые болезни пищевода:

1. Варикозное расширение вен пищевода.

2. Ангиома пищевода.

3. Геморрагический ангиоматоз пищевода.

IV. Аномалии развития пищевода:

1. Врожденные стенозы пищевода.

2. Врожденные аномалии размера и положения пищевода.

3. Дивертикулы пищевода.

V. Нейромускулярные дисфункции пищевода:

A. Спазмы пищевода.

1. Спазм верхнего сужения пищевода:

а) острый спазм;

б) хронический спазм.

2. Спазм нижнего сужения:

Видео: Заболевания пищевода. Докто И..

а) острый спазм;

б) хронический спазм.

3. Спазмы пищевода по протяжению.

4. Спазмы пищевода у детей.

Б. Атония и паралич пищевода.

1. Параличи центрального генеза.

2. Параличи периферического генеза.

B. Расширения пищевода.

VI. Повреждения пищевода:

А. Химические ожоги пищевода.

1. Острая фаза химического ожога пищевода.

2. Подострая фаза химического ожога пищевода.

3. Хроническая фаза химического ожога пищевода.

Б. Механические повреждения пищевода.

1. Ранения пищевода.

2. Перфорации пищевода.

3. Инородные тела пищевода.

VII. Опухоли пищевода:

1. Доброкачественные опухоли пищевода:

а) полип пищевода;

б) лейомиома пищевода;

в) редкие доброкачественные опухоли пищевода.

2. Злокачественные опухоли пищевода:

а) эпителиома (рак) пищевода;

б) саркома пищевода.

Большинство из указанного перечня заболеваний пищевода не входит в компетенцию оториноларинголога, однако в силу специфики своей профессии он должен ориентироваться в них и своевременно обеспечивать пациенту консультацию соответствующего специалиста.

Воспалительные заболевания пищевода

Виды воспалительных заболеваний пищевода столь же многочисленны и разнообразны, как и воспалительные заболевания глотки, и часто их объединяют одни и те же этиологические факторы.

Острые неспецифические эзофагиты

Этиопатогенез. Острый неспецифический эзофагит чаще всего является вторичным, индуцированным воспалительными процессами, протекающими в соседних анатомических областях или на расстоянии.

Клинические формы. Катаральный эзофагит проявляется легкой дисфагией и ощущением жжения за грудиной. В первые дни больной жалуется на болезненность при глотании, боль в шее и за грудиной, жажду, выделение тягучей слизи или слюны. При эзофагоскопии определяется диффузная гиперемия и отек слизистой, иногда ее поверхностные островковые изъязвления. Воспаление, если оно не поддерживается патогенным фактором, может продолжаться несколько дней.

В качестве лечебных средств применяют препараты висмута, молочнокислые продукты, сульфаниламиды, седативные и обезболивающие средства, жидкую пищу.

Язвенно-некротический эзофагит — редкое заболевание, возникающее как осложнение банальных инфекций ВДП. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура тела (38-39 °С), сильные боли в области пищевода, невыносимые при акте глотания пищевого комка и жидкости, из-за чего акт глотания практически полностью нарушен. Больной находится в вынужденном положении (лежит на боку с поджатыми коленями, или сидит, наклонив туловище вперед). Слизистая оболочка покрыта ложным крупом (серым налетом)- местами выявляются глубокие изъязвления и некротические участки.

Лечение включает устранение источника первичной инфекции, назначение антибиотиков, сульфаниламидов, парентерального питания в острой стадии, затем жидкой пищи, своевременной профилактики образования рубцовых стенозов путем бужирования. В тяжелых случаях язвенно-некротического эзофагита показана гастростомия и питание через свищ в желудке.

Флегмонозный эзофагит выражается в двух формах — локализованной и диффузной.

Локализованная форма проявляется кольцевидным ограниченным подслизистым абсцессом.

Симптомы: постоянные спонтанные боли за грудиной, усиливающиеся при глубоком вдохе или попытке проглотить порцию жидкости, иррадиирующие в спину (межлопаточное пространство)- дисфагия. Локализация абсцесса в шейном отделе проявляется припухлостью в надключичной области, болезненной при пальпации и при движениях головой. При локализации в грудном отделе боли носят разлитой характер с иррадиацией в спину и эпигастральную область. Наблюдается напряжение передней брюшной стенки. Абсцесс чаще всего прорывается в просвет пищевода, что является самым благоприятным исходом заболевания, однако он может опорожниться в плевральное пространство, трахею с образованием пищеводно-трахеального свища, а также в средостение.

Лечение абсцесса пищевода при его грудной локализации и нарастающих клинических явлениях — хирургическое, проводимое путем эндоскопического рассечения его капсулы и отсасывания гнойного содержимого. При шейной локализации периэзофагеального абсцесса его вскрытие производят наружным доступом. При наличии выраженного отека в области входа в пищевод, распространяющегося на преддверие гортани, и появлении первых признаков удушья показана срочная трахеотомия, поскольку такие отеки обладают коварным свойством лавинообразного нарастания.

Острые инфекционные эзофагиты

Обычно возникают как осложнение гриппа, кори, скарлатины, дифтерии или как первичное проявление этих инфекций.

Гриппозный эзофагит может проявляться в двух формах — легкой катаральной и тяжелой язвенно-некротической- выделяют также паралитическую форму.

Гриппозный катаральный эзофагит возникает как слабовыраженный синдром в общей клинической картине гриппозной инфекции и мало чем отличается от описанной выше картины катарального эзофагита. Эволюция заболевания протекает благоприятно, выздоровление наступает через 6-10 дней.

Язвенно-некротическая форма близка по своему клиническому течению к флегмонозному эзофагиту.

Лечение: общее противогриппозное, местное — в зависимости от патоморфологических проявлений.

Дифтерийный эзофагит относится к редким заболеваниям. Он может возникнуть при тяжелом течении дифтерии глотки с распространением на гипофарингс и пищевод. При фиброэзофагоскопии стенки пищевода покрыты темно-серыми или желтоватыми налетами, плотно спаянными с подлежащей тканью, кровоточащей при удалении пленок. Местами определяются участки изъязвления и некроза слизистой оболочки. В удаленных пленках выявляются бациллы Клебса — Лефлера.

Осложнения возникают в виде паралича пищевода и его стриктур.

Диагноз как дифтерийного эзофагита, так и его последствий в виде параличей и стриктур достаточно труден. Обычно параличи устанавливают косвенным образом по наличию невритического паралича мягкого неба и мышц гипофарингса, стенозы — по характерной клинической картине непроходимости пищевода и данным эзофагоскопии и рентгенографического исследования.

Лечение входит в общее лечение дифтерийной инфекции — серотерапия, пенициллинотерапия, стимулирование функций жизненно важных органов, обезболивающие, седативные средства- щадящая жидкая диета, охлажденные слизистые отвары с суспензией пенициллина- контроль функции почек, при дифтерийных полиневритах — препараты витаминов группы В. При рубцовом стенозе пищевода и невозможности питания естественным путем производят гастростомию и бужирование с целью расширения его стриктуры.

Видео: Рак пищевода первые симптомы

Хронические эзофагиты

Они могут проявляться незаживающими язвами, длительно текущим воспалением, возникать при рубцовых стенозах и опухолях. Хронические эзофагиты делят на неспецифические и специфические (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

Видео: Заболевания пищевода

Хронический неспецифический эзофагит

Этиопатогенез. Заболевание, как правило, возникает в результате длительного раздражения слизистой оболочки, утраты ею защитных свойств и инфицирования обычной патогенной или условно патогенной микробиотой, в редких случаях — как осложнение острого эзофагита.

Симптомы и клиническое течение. Наиболее частым симптомом является ощущение жжения за грудиной или в эпигастралной области, возникающее при прохождении пищевого комка по пищеводу, сопровождающееся иногда ощущением медленного продвижения пищи.

Длительное течение хронического неспецифического эзофагита, проявляющееся дисфагией, кровотечениями, повторным инфицированием пищевода, приводит к возникновению патоморфологических изменений его тканей (ретрактильный фиброз стенок, малигнизация изъязвленной слизистой), к ухудшению общего состояния больного.

Диагноз устанавливают при помощи оценки анамнеза, оценки состояния больного и данных эндоскопического и лучевого обследования пищевода.

Лечение проводится в гастроэнтерологическом отделении.

Хронические специфические эзофагиты

К этим формам эзофагита относятся заболевания, вызванные туберкулезной и сифилитической инфекцией, актиномицетами и др.

Туберкулез пищевода возникает крайне редко, поскольку быстрое прохождение инфицированной мокроты не способствует фиксации туберкулезной бациллы в слизистой оболочке. Возможно гематогенное и лимфогенное инфицирование пищевода.

Чаще всего туберкулез пищевода встречается на уровне бифуркации трахеи (до 50%), несколько реже — в верхней и очень редко — в нижней трети пищевода. Макроскопически проявляется в двух формах: язвенной и склеротической.

Симптомы и клиническое течение. Наличие язв сопровождается чувством жжения и болью при проглатывании пищи, исчезающими в промежутках между актами глотания. При склеротической форме преобладают явления дисфагии, ухудшающей общее состояние больного, так как первичный процесс (в легких, лимфатических узлах) усугубляется ввиду невозможности полноценного питания.

Прогрессирование язвенного процесса при одновременном поражении туберкулезной инфекцией глотки приводит к резкому нарушению акта глотания и появлению сильных спонтанных болей, особенно в ночное время.

Прогноз при начальных формах туберкулеза пищевода осторожный. При запущенных формах, проявляющихся обширными и глубокими поражениями, сопровождающимися кахексией больного и прогрессированием первичного процесса, неблагоприятный.

Диагноз весьма затруднителен, особенно при стертых формах первичного туберкулеза. Диагноз может быть установлен с определенной вероятностью лишь при эзофагоскопии, которую следует проводить у всех больных туберкулезом легких, предъявляющих жалобы на затруднение глотания.

При эзофагоскопии выявляются макроскопические признаки поражения стенки пищевода, а также проводится биопсия туберкулезных инфильтратов. Обнаружение в биоптате эпителиоидных и гигантских клеток среди творожистого распада, нейтрофилов, остатков тканей и гноя делает достоверным диагноз туберкулеза.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом и новообразованиями.

Лечение проводится во фтизиатрическом отделении.

Сифилис пищевода может возникнуть в любой стадии этого заболевания, но наиболее часто — в третичном периоде.

Патоморфологически проявляется в двух формах — язвенной и гуммозной, которые идентичны изменениям, возникающим при сифилисе глотки. При размягчении сифилитических инфильтратов образуются язвы, имеющие вид «штампованных вырубок» в стенке пищевода с приподнятыми краями, некоторые из них обнаруживают тенденцию к распространению по поверхности, некоторые — к поражению всей толщи стенки пищевода с образованием перфораций. Язвы могут распространяться на соседние органы с образованием пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей.

Симптомы и клиническое течение. Первые симптомы сифилиса пищевода, как правило, возникают через много лет после первичного заражения этой инфекцией и обнаруживаются лишь после того, как возникает дисфагия. Чаще всего при сифилисе пищевода возникает подозрение на наличие онкологического заболевания. Поскольку почти все формы сифилиса пищевода обладают выраженной тенденцией к склерозированию и образованию стриктур, наиболее ранним и частым симптомом при этом заболевании является дисфагия и затруднение прохождения пищи. Этот признак прогрессирует постепенно.

Диагноз. В распознавании заболевания большую роль играет анамнез с указанием на факт заболевания сифилисом в прошлом. Данные рентгенографии не имеют патогномонического значения.

При эзофагоскопии обнаруживают язвы, гуммозные инфильтраты, стриктуры и звездообразные рубцы. Язвы обычно не кровоточат и безболезненны.

Прогноз определяется своевременностью диагностики и степенью развития общей сифилитической инфекции, а также своевременным и качественным этиологическим лечением. При образовании пищеводно-трахеальных свищей прогноз усугубляется возможными аспирационными пневмониями, бронхитами как специфической, так и банальной этиологии. При фистулах, проникающих в средостение, прогноз серьезный ввиду возможности возникновения гнойного медиастинита.

Лечение общее специфическое. При перфорациях пищеводно-трахеальных или бронхиальных свищей предпринимают попытки пластического закрытия дефектов стенок трахеи (бронха) и пищевода. При медиастините как последняя возможность спасти больного производят медиастинотомию на фоне интенсивной антибиотикотерапии. При склеротических стенозах проводят бужирование.

Актиномикоз пищевода — заболевание редкое, его возникновение возможно лишь при условии повреждения слизистой оболочки пищевода и задержки в нем инфицированных элементов.

Морфологически заболевание проявляется экстенсивно растущей опухолью, поражающей на своем пути все ткани и дающей вторичные очаги в легкие, печень, другие органы брюшной полости и в другие анатомические области.

Симптомы и клиническое течение. Заболевание обнаруживают, когда возникают значительные разрушения пищевода, сопровождающиеся болью и дисфагией. Иногда в отрыгиваемой слизи обнаруживают кровянистые выделения, а при микроскопии — актиномицеты. Клинически заболевание протекает очень тяжело и, как правило, заканчивается летальным исходом.

Диагноз устанавливают на основании данных, полученных при эзофагоскопии и биопсии.

Дифференцируют от злокачественной опухоли.

Прогноз серьезный, поскольку актиномикоз пищевода чреват осложнениями, связанными с поражением средостения и органов грудной клетки.

Лечение подразделяется на местное и общее. Местное лечение малоэффективно, особенно при распространенной форме. Применяют диатермокоагуляцию, рентгенотерапию. При общем лечении назначают макро- и микроэлементы (калия йодид), пенициллин (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), противомикробные средства в комбинации (ко-тримоксазол), тетрациклины (доксициклин, метациклин).

Сосудистые заболевания пищевода

Подразделяются на травматические (первично возникающие) и «генуинные», возникающие при различных заболеваниях пищевода и связанных с ним анатомически органов брюшной полости, а также при некоторых системных сосудистых заболеваниях.

Основным признаком любого сосудистого заболевания пищевода являются пищеводные кровотечения, они могут возникать при незначительных ранениях слизистой оболочки, например инородным телом, при прорастании опухоли пищевода в медиастинальный сосуд или в нисходящую часть аорты. Чаще всего наблюдаются кровотечения из сосудов пищевода при повреждении его стенки жестким эзофагоскопом, аррозии сосуда язвенным процессом или распадающейся опухолью, при врожденном или приобретенном варикозном расширении вен.

Кровотечение может возникать спонтанно, при натуживании, поднятии тяжести, гипертензии, банальных желудочно-кишечных заболеваниях, лихорадочных состояниях. Оно может повторяться, возникать без всяких симптомов среди полного здоровья и угрожать жизни. Кровотечения из пищевода могут возникать при ангиоме и геморрагическом ангиоматозе, относящемся к одному из проявлений болезни Ослера, для которой характерны множественные наследственные телеангиэктазии, локализующиеся преимущественно на губах и слизистой оболочке носа.

Лечение при пищеводных кровотечениях определяется его этиологией и предусматривает комплекс общих гемостатических приемов, применяемых при кровотечениях из ЛОР-органов, например при носовых и глоточных кровотечениях. При пищеводных кровотечениях эзофагоскопия жестким инструментом категорически противопоказана.

Аномалии развития пищевода

К порокам развития пищевода относятся дисгенезии формы, размера и положения. Эти аномалии нередко сочетаются с дисгенезиями трахеи.

Дисгенезии пищевода проявляются его частичным или полным сужением, агенезией (отсутствие пищевода), гипогенезией различных частей пищевода, пищеводно-трахеальными врожденными свищами. Чаще всего встречается комбинация полной непроходимости пищевода с пищеводно-трахеальным свищом (рис. 1, 2, 3, 4). Реже наблюдается комбинация сужения пищевода с пищеводно-трахеальным свищом (6) или та же комбинация, но без сужения пищевода (7).

Рис. 1. Типичные пороки развития пищевода: 1 — атрезия пищевода- 2-4 — варианты атрезии пищевода, сочетающейся с различными видами пищеводно-трахеальных свищей- 5 —врожденное сужение пищевода- 6 — врожденное сужение пищевода, сочетающееся с пищеводно-трахеальным свищом- 7 — врожденный пищеводно-трахеальный свищ без сужения пищевода

Пороки развития пищевода обычно обрекают новорожденных либо на быструю голодную смерть, либо на травматичные оперативные вмешательства. Кроме собственно пороков пищевода могут иметь место так называемые врожденные дисфагии, которые обусловлены пороками развития органов, сопредельных с нормальным пищеводом (аномальное отхождение правой сонной и подключичной артерий от дуги аорты или слева от ее нисходящей части), что обусловливает давление этих сосудов на пищевод в месте перекреста.

Девиации пищевода возникают при аномалиях развития грудной клетки и смещении расположенных в ней органов и средостения, которое может смещать пищевод относительно его нормального положения. Отклонения пищевода делят на врожденные и приобретенные. Врожденные соответствуют аномалиям развития грудного скелета- приобретенные, возникающие значительно более часто, обусловлены тракцией какого-либо рубца, захватившего стенку пищевода, либо давлением извне, обусловленным такими заболеваниями, как зоб, опухоли средостения и легких, лимфогранулематоз, аневризма аорты, давление позвоночника и др. (рис. 2).

Рис. 2. Ренгенологические изображения пищевода при некоторых его заболеваниях (по Рудерману А. И., 1962): 1 — пограничный глоточно-пищеводный дивертикул: трахеальный сегмент пищевода отдавлен книзу- 2 — эпифренальный дивертикул пищевода: ретроперикардиальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода смещены влево и кзади- 3 — изменение задней стенки пищевода при деформирующем спондилезе: давление краевых разрастаний шейных позвонков на заднюю стенку пищевода обусловило волнистость его контура- 4-6 — необычное положение пищевода, обусловленное праволежащей аортой: на уровне позвонков D_VI-VII визуализируются два пульсионных дивертикула пищевода- 7— варикозное расширение вен пищевода: множество округлых просветлений с ровными контурами- 8 — смещение пищевода и изменение его конфигурации, обусловленные фиброзно-цирротическим туберкулезным процессом правого легкого- 9 и 10 — рубцовое сужение пищевода после химического ожога: просвет дистальных сегментов пищевода на большом протяжении симметрично сужен, стенки суженной части относительно ровные

К аномалиям пищевода относятся и так называемые дивертикулы — мешковидные слепые выпячивания стенки пищевода, которые возникают в результате какого-либо патологического процесса. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Основными их признаками являются накопление в них пищи, ощущение тяжести и боли, срыгивание только что съеденной пищей.

Лечение аномалий пищевода находится в компетенции торакального хирурга.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин