Анестезия при челюстно-лицевых повреждениях и болях

Видео: ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ - "Позвоните доктору" - 18/03/2008

При тяжелой травме челюстно-лицевой области могут быть переломы верхней и нижней челюстей, костей лицевого скелета, обширные повреждения мягких тканей, травматическая экстракция зубов.

В мирное время эти повреждения чаще возникают во время дорожно-транспортных инцидентов и, как правило, сочетаются с травмой других областей (грудь, живот, конечности).

При оказании неотложной помощи в этих случаях весьма актуально экстренное восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей, как правило, забитых кровью, инородными телами (выбитые зубы, костные фрагменты, части протезов и др.).

Нередко присоединяется обтурация ротоглотки языком, быстро увеличивающимся в размерах (воспалительный отек, гематома). К перечисленным причинам механической непроходимости дыхательных путей могут присоединяться расстройства газообмена вследствие нарушения сознания при черепно-мозговой травме, массивной кровопотери и шока.

При ранениях холодным и огнестрельным оружием возможно прямое повреждение трахеи и гортани. Остановка продолжающегося кровотечения при челюстно-лицевой травме — это не только первый шаг на пути к восстановлению ОЦК, но и одновременно решение респираторной проблемы. К тому же эндотрахеальная интубация на фоне продолжающегося кровотечения в глотку трудна- одновременно этому препятствуют анатомические деформации из-за внутренних гематом.

Такие пострадавшие должны рассматриваться как имеющие «полный желудок» и значительную примесь проглоченной крови. Некровоточащие повреждения челюстно-лицевой области редко нуждаются в неотложной коррекции- их целенаправленное лечение может быть отсрочено на 1—3 дня [Asiddao С, 1987].

Порядок действий

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение анестезиолог обязан в неотложном порядке осмотреть его, при необходимости оказать реанимационное пособие и максимально полно оценить степень повреждения челюстно-лицевой области, сочетанный характер травмы. Реанимационное пособие проводится в соответствии с известными рекомендациями. Полость рта, глотки можно очистить как при помощи аспирационных методов, так и вручную.

Пострадавшие с изолированной травмой челюстно-лицевой области, находящиеся в сознании и имеющие стабильную гемодинамику, более комфортно чувствуют себя в положении сидя с наклоненной вперед головой, что облегчает дыхание. Если посадить пострадавшего не представляется возможным, избирают альтернативное положение — с повернутой в сторону головой или вниз лицом.



После исключения каких-либо повреждений позвоночника в шейном отделе допустимо прибегать к запрокидыванию головы назад, т. е. к приему, используемому в реаниматологии для восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Прием, состоящий в смещении вперед нижней челюсти (при травматической коме, западении корня языка), возможен при исключении переломов нижней челюсти.

После начала оксигенации (через маску, катетеры), повторной санирующей аспирации, внутривенного введения атропина (0,4—0,5 мг) необходимо без задержки приступать к интубации трахеи.

Предпочтительна оротрахеальная интубация- назотрахеальная интубация не исключена, но выполнить ее бывает чрезвычайно трудно, особенно вслепую. Дополнительные трудности создает перелом шейного отдела позвоночника.



При невозможности интубировать больного возникают показания к трахеостомии или первично — к коникотомии. Через крикотиреоидную мембрану по средней линии проводят канюлю или специальную иглу, подключаемую к источнику кислорода, мешку Амбу, аппарату ИВЛ.

Предоперационная оценка и физикальное исследование

Предоперационная оценка и физикальное исследование больного включают быстрое, но полное выяснение анамнеза и механизма травмы по следующей схеме: перенесенные заболевания и операции, аллергические реакции, прием лекарств, воздействующие силы, сознание, подвижность нижней челюсти, состояние полости рта, зубов, носовых ходов, подвижность и крепитация шеи.

Экспресс-лабораторные исследования направлены прежде всего на определение показателей «красной крови», величины кровопотери, концентрации электролитов. Динамическая оценка газового состава артериальной крови нужна для выводов об адекватности газообмена. Приступая к планированию неотложного пособия, анестизиолог учитывает состояние больного, проходимость дыхательных путей, предстоящее лечение в целом, включая фиксацию, иммобилизацию костных переломов на завершающем этапе помощи.

При сохраненном контакте с больным ему в спокойном тоне объясняют этапы предстоящего лечения, предупреждают о возможности продолженной интубации, наложении трахеостомы в послеоперационном периоде.

В ходе непосредственной подготовки к анестезии подбирают длинные шланги к наркозному аппарату, позволяющие находиться у головного конца хирургу и анестезиологу. Особо важную роль имеет хорошо налаженная система аспирации из полости рта и трахеобронхиального дерева, жизненно необходимая для обеспечения адекватного газообмена и беспрепятственного проведения операции.

Для аспирации рекомендуют пользоваться тонзиллярным отсасывателем, гибкими катетерами. Современный мониторный контроль подразумевает использование пищеводного стетоскопа, непрерывную регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления- при сочетанных травмах — канюлирование артерии, контроль за диурезом, измерение ЦВД, в особо тяжелых случаях — давление в легочной артерии.

Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера повреждения, возможностей и способностей анестезиологической и хирургической бригад. Тактика всех участников оперативного вмешательства должна быть согласована заранее, включая возможные отклонения от намеченного плана: сосудистый доступ, метод интубации (если то и другое не выполнено ранее), расстановку бригад около больного, действия врачей при неудавшейся интубации (кто и при каком виде обезболивания выполняет трахеостомию) и т. д.

Интубация трахеи (оральная и трансназальная) может быть выполнена без отключения сознания после местной анестезии слизистых оболочек лидокаином или тримекаином. При трансназальной интубации термопластическую трубку рекомендуется разогреть в горячей воде.

Выбор анестетика зависит от характера травмы и сопутствующей патологии, чаще всего — это внутривенные анестетики в различных комбинациях.

Послеоперационная интенсивная терапия челюстно-лицевых повреждений имеет две важные особенности. Во-первых, эндотрахеадьная трубка остается на месте до момента полного восстановления полноценного дыхания больного, обеспечивая тем самым проходимость дыхательных путей. Во-вторых, все оборудование для поддержания проходимости постоянно находится возле больного в полной готовности для немедленного использования (электроотсасыватель, катетеры различного диаметра, кусачки для срочного снятия проволочных шин при сомкнутых челюстях).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк