Анестезия в условиях реанимации больного

Видео: Дело врача-анестезиолога, избившего пациента, рассматривали в закрытом режиме

Распространенное мнение о бесперспективности оживления организма при полном прекращении деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем травматической этиологии, принципиально говоря, неверно.

Реанимация, действительно, лишена больших надежд, когда смерть вызывают обширные разрешения, прямые повреждения жизненно важных органов, значительное число пострадавших областей- такие повреждения вполне справедливо квалифицируют как несовместимые с жизнью.

Однако нередки ситуации, совсем не безнадежные в плане возвращения к жизни, например простое западение корня языка (травматическая кома), массивная аспирация рвотных масс, инородных тел, а также влияния ятрогенных причин — грубые манипуляции в гортани, трахее («вагусная остановка» сердца), непереносимость ряда лекарственных средств (анафилаксия), передозировка сильнодействующих агентов.

«Клиническая смерть» как патофизиологическое состояние подразумевает момент полной остановки основных жизненных функций (кровообращения, дыхания, ЦНС)- при этом обменные процессы тормозятся, но полностью не прекращаются из-за действия механизма анаэробного гликолиза. Поэтому такое состояние обратимо в пределах сроков переживания коры головного мозга.

Прогресс реаниматологии отодвинул порог наступления биологической смерти и утвердил понятие о «мозговой смерти», которая характеризуется коматозным состоянием, выключением всех рефлексов, отсутствием спонтанного дыхания (проводится ИВЛ) на фоне сохранного кровообращения. Подобная ситуация чаще встречается в финале предельно тяжелых повреждений головного мозга, длительного повышения внутричерепного давления, действия глубокой гипоксии. За последние годы диагноз «мозговой смерти» приобрел большую актуальность в связи с возможностью изымать органы для трансплантации при еще сохранном кровообращении.

Однако для юридической констатации этого ответственного диагноза в обязательном порядке собирается консилиум врачей, состоящий из анестезиолога, нейрохирурга, невропатолога, клинического физиолога. Результаты совместного осмотра больного подтверждают данные ЭЭГ с регистрацией изоэлектрической (прямой, нулевой) линии биотоков коры головного мозга- через 8—12 ч необходимо подтверждение изоэлектрической ЭЭГ, а в случаях переохлаждения — еще через 48 ч.

К вспомогательным признакам «мозговой смерти» относятся нарушения температурной регуляции (гипо- или гипертермия), снижение пульсации центральных артерий сетчатки, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду и потребление его головным мозгом, увеличение содержания лактата в СМЖ. Каротидная ангиография весьма наглядно демонстрирует прекращение мозгового кровотока и не требует повторения («стоп-контраст»).

Этапы реанимационного пособия

Всякое реанимационное пособие подразделяется на два этапа: первый направлен на восстановление кровообращения, дыхания, а второй — на поддержание газообмена и гемодинамики на адекватном уровне.

В условиях острого дефицита времени требуется строгая методическая последовательность, ориентированная на решение следующих задач:
1) «замещение» отсутствующего дыхания;
2) «замещение» функции сердца как биологического насоса;
3) восстановление сердечной деятельности;


4) нормализация кровообращения в целом;
5) защита головного мозга.

В начальном периоде приоритетное значение приобретает следующая последовательность срочных действий: констатация апноэ восстановление проходимости дыхательных путей начало искусственной вентиляции легких > подтверждение остановки сердца > начало закрытого массажа сердца. После возобновления спонтанного кровообращения наступает время для оказания специфических видов помощи — остановка наружного кровотечения (временные способы), наложение окклюзионной повязки (открытый пневмоторакс), пункция плевральной полости (напряженный пневмоторакс).

На следующем этапе для закрепления достигнутого успеха применяют методы интенсивной терапии, включая автоматическую ИВЛ, активную инфузию разнообразных растворов, введение сильнодействующих лекарственных средств, электроимпульсную терапию. Помимо стабилизации кровообращения, газообмена, конечная цель реанимации ориентирована на восстановление полноценной функции ЦНС.

Восстановлению проходимости дыхательных путей на всех уровнях и прежде всего на верхнем принадлежит абсолютный приоритет в любом реанимационном комплексе. При тяжелых травмах обтурация корнем языка, инородными телами, содержимым желудка, а также мокротой, кровью, слизью очень часто приводит к гипоксической остановке сердца в ближайшие 5—10 мин. Проходимость чаще всего нарушается на уровне подглоточного пространства.



Апноэ в реанимационной практике констатируют визуально на основании краткого (5—10 с), но внимательного наблюдения. Полную обтурацию распознают по отсутствию потока воздуха возле рта, носа и аускультативных шумов либо по ощущению препятствия во время искусственного вдоха. Аспирация и регургитация, хотя и приводят к частичной обтурации, смертельно опасны из-за глубокой гипоксии и быстрого истощения дыхательной функции. Грубые нарушения вентиляции сопровождаются развитием гипоксемии (беспокойство, цианоз, потливость, тахикардия, снижение РаО2 и гиперкапнии (сомналенция, повышение РаСО2).

Быстро ликвидировать западение корня языка и восстановить проходимость верхних дыхательных путей удается простым приемом — следует запрокинуть голову пострадавшего назад, открыть его рот и сместить вперед нижнюю челюсть. Искусственное дыхание начинают через рот, а при обструкции на уровне ротоглотки — через нос больного.

Не следует допускать форсированного вдувания воздуха, что ведет к попаданию его в желудок, а это осложнение, затрудняя вентиляцию, провоцирует регургитацию, гипоксическую остановку сердца. Оптимальный выход из такого положения — срочная интубация, разобщение пищеварительного и дыхательного тракта (надувная резиновая манжета), введение в желудок толстого зонда.

С первых этапов оживления, как правило, возникает острая необходимость в туалете дыхательных путей. Салфеткой на указательном пальце реаниматора можно освободить ротовую полость от инородных тел, выбитых зубов, сломанных протезов, сгустков крови. Однако для полноценной санации необходим вакуумный отсасыватель, способный создать достаточную степень разряжения (300 мм рт. ст.), когда можно удалять куски пищи, сгустки крови, слизи.

Интубация трахеи

Интубация трахеи — наиболее эффективный и быстрый способ восстановления дыхательного просвета — показана при: полной остановке спонтанного дыхания- ОДН критической степени- выключении механизма самоочищения трахеобронхиального дерева- высокой угрозе аспирации и регургитации- необходимости продленной ИВЛ. Важно, чтобы интубации предшествовало искусственное дыхание через маску или с помощью одного из экспираторных приемов- крайне желательно предварительное насыщение организма кислородом.

В большинстве случаев производят оральную интубацию- только при челюстно-лицевых разрушениях, тризме челюстей, переломах позвоночника в шейном отделе интубационную трубку вынужденно проводят через носовые ходы. При невозможности выполнить интубацию показана срочная трахеостомия или крикотиреоидотомия. Сразу после введения эндотрахеальной трубки или канюли возникает необходимость в повторной санации дыхательных путей, нередко с их промыванием(лаваж).

В практике оживления, особенно на догоспитальном этапе, часто пользуются одним из экспираторных приемов искусственного дыхания — изо рта ко рту, изо рта к носу, изо рта ко рту и носу. Хотя выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16% кислорода, его достаточно для оксигенации крови при условии двукратного увеличения дыхательного объема. Первые два вдувания выполняют с повышенной осторожностью и в замедленном темпе. Искусственное дыхание проводится до момента, пока не появится возможность интубации.

Необходимо учитывать, что для этой процедуры требуется 30-секунд-ный интервал, свободный от других действий. Если за указанный срок интубация не удалась, ее прекращают, продолжают искусственное дыхание, оксигенацию, а затем вновь предпринимают попытку ввести эндотрахеальную трубку.

Автоматические методы ИВЛ без предварительной интубации неэффективны- исключение можно сделать для аппаратов специальной конструкции и то на короткий срок. Мешок Амбу и аналогичные аппараты эффективны при наличии в трахее интубационной трубки, тогда проявляются многие его преимущества (возможность подавать кислород, ингаляционный анестетик, создать режим ПДКВ).

В первые 2—3 ч после оживления для ИВЛ применяют чистый кислород- в последующем его концентрацию уменьшают до 40%. К режиму ПДКВ в этот период прибегают с большой осторожностью и при крайней необходимости (высокая степень риска возникновения РДСВ). Высокочастотная ИВЛ наиболее эффективна при гипоксической остановке сердца.

Часто развивающийся бронхоспазм ликвидируют с помощью в-блокирующих агентов (метапротеренол) и других бронходилататоров, а также внутривенного введения эуфиллина, гидрокортизона, гидрокарбоната натрия. Напомним о необходимости контроля за глубиной введения трубки в трахею, так как она часто проскальзывает в правый главный бронх.

Остановка сердечной деятельности (асистолия) клинически проявляется прекращением спонтанного дыхания, выключением сознания, исчезновением пульса на всех артериях с развитием мертвенной бледности и цианоза покровов.

Расширение зрачков — симптом непостоянный, но в динамике наблюдения дает ценную информацию об эффективности реанимационного пособия. В контроле за эффективностью массажа, кроме известных признаков (сужение зрачков, порозовение покровов, передача пульсации на сонные артерии, возобновление спонтанного дыхания) большое значение стали придавать концентрации С02 в выдыхаемом газе: в первые минуты она составляет 5%- затем снижается до 3%- падение концентрации до 1 % — свидетельство неэффективности проводимого массажа.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк