Первичная оценка состояния пациента: проходимость дыхательных путей

Оценка и, при необходимости, поддержание проходимости дыхательных путей, проводятся при сопутствующем повреждении шейного отдела позвоночника. Вообще, если пациент способен говорить без особого труда, его дыхательные пути проходимы. Всем пациентам после поступления назначьте кислород с помощью маски.

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей:
Очистите пальцем ротовую полость, запрокиньте голову, выдвиньте нижнюю челюсть пациента.

2. Поддерживайте проходимость дыхательных путей:

Показания к проведению интубации:
a. Апноэ
b. Риск аспирации
c. Угроза или наличие нарушения дыхания (повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма)
d. Закрытая черепно-мозговая травма (для уменьшения внутричерепного давления требуется гипервентиляция)
e. Гипоксемия, несмотря на проведение кислородотерапии
f. Смещение установленной ранее эндотрахеальной трубки

3. Орофарингеальная интубация:
При нарушении сознания, отсутствии очевидных признаков повреждении шейного отдела позвоночника. Возможно введение трубки большого диаметра.

4. Назофарингеальная интубация:
При сохранении сознания, способности к сотрудничеству, или повреждении шейного отдела позвоночника.

5. Создание искусственного дыхательного пути: Показано при невозможности интубировать пациента
a. Трахеотомия
b. Крикотиреоидотомия (стандартная методика создания искусственного дыхательного пути в неотложной ситуации)

6. Контроль состояния шейного отдела позвоночника:
Является одним из основных мероприятий при обеспечении проходимости дыхательных путей
a. При недоступности устройств для иммобилизации необходимо произвести мануальное вытяжение

b. Следует вести больного, как при травме шейного отдела позвоночника (до рентгенологического исследования), если:


• При физикальном исследовании обнаружены изменения позвонков или пациент жалуется на боли в спине.
• Пациент перенес тупую травму выше уровня ключиц, имеет повреждения нескольких органов или нарушение сознания вследствие травмы или лекарственного / алкогольного отравления.
• Имеется челюстно-лицевая травма

с. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника: как минимум в трех позициях (боковая, передне-задняя, на уровне зубовидного отростка).

7. Сопутствующие повреждения верхних дыхательных путей:
Включают разрывы трахеи и гортани.

Дыхание и вентиляция:

Оценка состояния легких, грудной стенки и диафрагмы
1. Напряженный пневмоторакс:
Декомпрессия путем пункции иглой с последующим дренированием плевральной полости



2. Патологическая подвижность грудной клетки: Переломы нескольких соседних ребер. Опасность связана с контузией подлежащего легкого.

3. Масивный гемоторакс:
Лечение с помощью дренирования плевральной полости или торакотомии.

4. Открытый пневмоторакс:
Коллапс вовлеченного легкого. Лечение с помощью дренирования плевральной полости.

5. Другие повреждения:
Переломы легких, простой пневмоторакс, локальная контузия легочной ткани.

6. Динамический контроль:
Мониторируйте частоту дыхания, газовый состав артериальной крови, проводите оксигемометрию.

Кровообращение

Оценка центральной и периферической гемодинамики
1. Шок:
Геморрагический (наиболее часто), кардиогенный (тампонада, травма миокарда), нейрогенный (повреждение спинного мозга), септический (редко при острой травме). Также может быть связан с напряженным пневмотораксом из-за уменьшения венозного возврата к сердцу.

2. Классификация геморрагического шока:
a. Класс I: потеря < 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). Симптомы кровопотери не выражены или отсутствуют.
b. Класс II: потеря 15-30% ОЦК. Может обнаруживаться тахикардия, беспокойство. Заметьте: тахикардия может отсутствовать на фоне приема бета-блокаторов.

c. Класс III: потеря 30-40% ОЦК. Тахикардия, бледность кожи, заторможенность, снижение АД.
d. Класс IV: потеря > 40% ОЦК. Выраженный сердечно-сосудистый коллапс, нарушения сознания.

3. Лечение:
a. Введение в периферические вены двух катетеров (16-го или большего калибра). Можно катетеризировать центральную вену. Предпочтительнее использовать наддиафрагмальные вены (подкожные вены предплечья, внутренняя яремная, подключичная).

b. Общий (с гематокритом) и биохимический анализ крови, определение хорионического гонадотропина в крови (у женщин).

c. Раствор Рингера с лактатом (болюсом, неоднократно). Правило "3:1": необходимый объем кристаллоидных растворов = 3 х объем кровопотери.

d. Введение одногруппной крови при III и IV типе геморрагического шока.

e. По возможности произведите остановку кровотечения прямым пережатием сосуда. Наиболее вероятная локализация "скрытого кровотечения":
• брюшная полость
• грудная полость
• переломы бедра и таза

f. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: аритмии, артериальное давление, изменения пульса.

g. Теплые напитки и одеяла для предупреждения гипотермии.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.