Оценка и лечение травмы в остром периоде. Вторичное обследование

Видео: Современные протоколы ЧМТ

Вторичное обследование

Цель вторичного осмотра — определить сопутствующие повреждения и другие нарушения и изменения нетравматического происхождения, которые, не угрожая непосредственно в данный момент жизни больного, в дальнейшем, будучи пропущенными, могут привести к осложнениям или даже смерти. В большинстве случаев только 90% повреждений идентифицируются в течение первых 24 часов после травмы.

Вторичное обследование включает в себя осмотр больного «с головы до пят», оценку рентгенограмм и данных других диагностических методов, а также составление плана дальнейшего лечения.

Осматривать ребенка следует самым тщательным образом, начиная «с макушки» и продвигаясь шаг за шагом вниз. При вторичном обследовании врач обычно имеет больше времени, чем при первичном осмотре, для подробного выяснения механизма травмы и характера повреждений.

Голова и лицо. При осмотре головы и лица следует обратить внимание на уровень сознания, на наличие ран, ссадин, субапоневротических гематом, кровоизлияний позади ушной раковины в области сосцевидного отростка (признак Бэтла, возникающий при переломе основания черепа), на выделение из носа или ушей крови или ликвора. Необходимо также детально осмотреть глаза, желательно при этом (разумеется, если позволяет состояние больного), провести калорическую пробу — определение функции вестибулярного аппарата путем раздражения наружного слухового прохода горячей или холодной водой, что вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, приводящее к нистагму.

Используется также прием «кукольных глаз» (в горизонтальном положении больного его глаза закрыты, в вертикальном — открываются). Осмотр глаз завершается пальпацией, повторной оценкой состояния зрачков и исследованием функции черепно-мозговых нервов.

Травма челюстно-лицевой области достаточно редко встречается в детском возрасте. Если эти повреждения не связаны с обструкцией дыхательных путей, то лечение их должно проводиться после того, как состояние больного полностью стабилизировано и устранены жизнеопасные повреждения.

Шея. Все пациенты с повреждениями, локализующимися выше уровня ключиц, должны рассматриваться как больные с возможным поражением шейного отдела позвоночника и спинного мозга до тех пор, пока этот диагноз не исключен, а потому очень важно с самого начала защитить шею от дальнейшего травмирования.



Травма спинного мозга у детей может не иметь рентгенологических проявлений, в связи с чем данные рентгенографии должны внимательно сопоставляться с неврологическим статусом. Следует помнить и о том, что физиологический подвывих позвонков в детском возрасте часто неправильно интерпретируется как повреждение шейного отдела позвоночника. Поэтому нельзя в процессе диагностики основываться только на данных обычной боковой рентгенограммы шейного отдела, даже если на ней видны все семь шейных позвонков.

О нормальном состоянии позвоночника можно с уверенностью говорить лишь при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и напряжения шейных мышц в сочетании с нормальной картиной шейного отдела на боковой рентгенограмме. Наиболее достоверная диагностика поражения шейного отдела обеспечивается обычным осмотром шеи в комбинации с неврологическим обследованием и компьютерной томографией (КГ).



Грудная клетка. Исследование грудной клетки проводится с целью подтверждения травмы, обнаруженной при первичном осмотре, а также для выявления других, более скрытых нарушений. Чтобы оценить состояние спины, ребенка следует осторожно перевернуть на живот («перекатить, как бревно») и тщательно пропальпировать весь позвоночник, стараясь определить переломы, гематомы и т.д.

Живот. Внугрибрюшное кровотечение, будучи довольно значительным, может представлять большие трудности для диагностики. Кроме того, во время падения дети обычно заглатывают большое количество воздуха, что может привести к выраженному растяжению желудка, затрудняющему в свою очередь дыхание. Подобная ситуация иногда симулирует повреждение органов брюшной полости.

Декомпрессия желудка является одним из первоочередных мероприятий и производится с помощью назогастрального зонда. Однако при наличии явных повреждений в области головы и шеи лучше провести орогастральиос зондирование, чтобы избежать такого редкого, но возможного осложнения, как введение трубки в полость черепа через перелом решетчатой кости. Осмотр, аускультация и пальпация живота позволяют диагностировать травму органов брюшной полости.

Промежность и прямая кишка. Диагностика повреждений промежности и прямой кишки осуществляется путем обычного осмотра и ректального исследования. При этом может быть выявлена кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала, что говорит о возможном разрыве уретры. Кровь, визуально определяемая в мошонке или больших половых губах, свидетельствует о внутри-брюшном кровотечении или переломе таза. При ректальном исследовании можно выявить высокое расположение предстательной железы, что иногда является одним из симптомов разрыва уретры.

Осмотр конечностей и выявление переломов. Конечности должны быть тщательно осмотрены с целью выявления ушибов, деформаций и изменений длины. При осторожной пальпации в области обнаруженной деформации можно определить крепитацию, подтверждающую наличие перелома. Необходимо также оценить характер пульса. Типичными для детей являются надломы и переломы, вколоченные либо по типу зеленой ветки. В диагностике переломов таза помогает прием, заключающийся в надавливании спереди назад на передне-верхние подвздошные ости.

Неврологический статус. По анамнестическим данным относительно характера происшествия и поведения при этом пострадавшего ребенка можно порой судить об уровне сознания пациента непосредственно после травмы (например, крик или плач сразу после травмы, благополучный интервал с последующей потерей сознания и т. д.).

Всестороннее неврологическое обследование включает повторное определение уровня сознания пациента и реакции зрачков, двигательных функций и чувствительности. Именно в это время обычно производится оценка но ГНКГ. Стандартная ШКГ должна быть модифицирована для применения ее у маленьких детей в возрасте до 4 лет (табл. 11-4). ШКГ является, кроме того, достаточно точным методом контроля за изменениями уровня сознания пациента и неврологического статуса.


К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер