Травма живота и мочевых путей

Видео: Быстро сбросить вес!!! Похудение живота. Как убрать свисающий живот?

На травму живота и мочевых путей как слепую, так и проникающую, приходится 5% всех повреждений у детей, поступающих в стационар но поводу травмы. Повреждения органов брюшной полости и мочевой системы возникают в транспортных авариях, при падениях, ударах в живот, жестоком обращении с детьми, а в последние годы все более частыми становятся проникающие ранения. Летальность среди детей с травмой живота составляет 14%. Это намного больше средней летальности (2.4%) при любых других повреждениях в детском возрасте.

При тупой травме, на которую приходится 97% всех повреждений у детей, тщательное исследование живота особенно важно, при лом следует обращать внимание на его вздутие, наличие экхимозов, ссадин или следов от привязных ремней — каждый из этих симптомов может говорить о возможном повреждении живота. Напряжение или ригидность мышп брюшной стенки — также важный признак абдоминальной травмы, хотя иногда он может ввести в заблуждение, ибо отмечается и при переломах нижних ребер, таза, ушибах брюшной стенки или расширении желудка.

Исследование живота, включающее визуальный осмотр и пальпацию обоих флангов и спины, часто бывает затруднено, если ребенок плачет, кричит или находится в состоянии возбуждения. Физикальное обследование при тупой абдоминальной травме дополняется стандартной рентгенографией грудной клетки и таза. Кроме того, обязательно делается анализ мочи (макро- и микрогематурия).

Окончательный диагноз травмы живота ставится с помощью контрастной компьютерной томографии (КТ), позволяющей достоверно оценить как структуру, так и функцию большинства органов брюшной полости. Поскольку многие повреждения у детей могут лечиться консервативно, то при обследовании более важно определить не столько сам факт наличия гемоперитонеума, сколько выявить источник кровотечения.

КТ — надежный метод диагностики внутри-брюшных повреждений у детей, позволяющий к тому же локализовать травму, определить ее тяжесть и обширность. Из органов брюшной полости наиболее часто повреждается селезенка, четко определяемая на КТ. Довольно нередко травмируются также печень и почки. Из всех внутренних паренхиматозных органов наименее часто повреждается поджелудочная железа, причем ее травму трудно определить с помощью КТ. Диагностировать повреждение кишечника и поджелудочной железы помогает контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, которое должно быть включено в план обследования ребенка с абдоминальной травмой.

Выявление на КТ повреждения селезенки, печени и почек еще не говорит о необходимости хирургического вмешательства. Менее 20% детей с диагностированной по данным КТ абдоминальной травмой требуют оперативного лечения. Гемоперитонеум сам по себе также не является показанием к хирургическому вмешательству, хотя понятно, что чем массивнее внутрибрюшное кровотечение, тем чаще приходится прибегать к оперативному лечению.

При слепой травме живота у детей повреждение кишечника возникает редко и вызывает порой диагностические трудности. Однако и здесь существенную помощь оказывает КТ. Наличие пневмоперитонеума иногда вводит в заблужление. Следует помнить о том, что источником свободного газа в брюшной полости может быть не только травма полого органа, но и такие причины, как проникновение воздуха из грудной клетки при торакальной травме или «остатки» его от проводившегося перитонеального лаважа. Указанные источники пневмоперитонеума должны быть исключены при проведении дифференциальной диагностики. О возможном повреждении кишечника может также говорить наличие жидкости в животе при отсутствии данных за повреждение паренхиматозных органов.



Внимательный анализ механизма травмы, знание ее особенностей и тщательное наблюдение за ребенком продолжают оставаться наиболее надежными методами диагностики повреждений кишечника при слепой травме живота.

Более половины всех детей со слепой травмой живота имеют сочетанные повреждения головы, груди и конечностей.

Поэтому КТ-обследование должно проводиться лишь после осуществления первичных реанимационных мероприятий и стабилизации состояния ребенка. Компьютерная томография показана в следующих случаях:
— при подозрении по данным анамнеза и обследования на тяжелое повреждение органов брюшной полости при обязательном условии стабильной на данный момент гемодинамики;


— когда состояние больного требует проведения массивных инфузии, но при этом источник кровопотери остается неясным;
— при комбинированных повреждениях, особенно в сочетании с травмой головы.

Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ), являясь цепным методом для выявления гемоперитонеума, не позволяет, однако, определить источник кровотечения. ДПЛ может быть использован избирательно в некоторых случаях подозрения на повреждение полых органов. ДПЛ также показан при тяжелой травме черепа, когда невозможно стабилизировать состояние ребенка и требуется срочная трепанация черепа, которую, естественно, нельзя откладывать и задерживать, чтобы провести КТ живота. Однако с введением в практику сверхбыстрых КТ-сканеров ДПЛ в подобных ситуациях применяется намного реже.

Лечение. Консервативное лечение при повреждении паренхиматозных органов обычно проводится в тех случаях, когда гемодинамика и систолическое АД стабилизированы, а потребность в трансфузии при этом не превышает 50% объема циркулирующей крови. Лапаротомия, как правило, производится у детей, состояние которых не удается стабилизировать, и при наличии более высокого коэффициента тяжести травмы (КТТр) по сравнению с теми больными, которые лечатся консервативно.2 В среднем лапаротомии требуют менее 10% детей с повреждением паренхиматозных органов и менее 15% — с гемоперитонеумом.

Оперативное вмешательство необходимо при наличии следующих показаний:
— острое ухудшение состояния во время проведения или после завершения реанимационных мероприятий;
— проникающие ранения огнестрельным или холодным оружием;
— явные признаки перфорации желудочно-кишечного тракта;
— невозможность стабилизировать гемодинамику при очень массивной или продолжающейся кровопотере;
— потребность в гемотрансфузии, превышающей половину объема циркулирующей крови данного ребенка (или более 40 мл/кг).

К несомненным признакам повреждения полого органа, являющимся показанием к срочной операции, относятся пневмоперитонеум и выхождение в свободную брюшную полость контрастного вещества при рентгенологическом обследовании. При выборе метода лечения для каждого ребенка должны быть четко оценены потенциальные возможности реакции на гемотрансфузию и инфицирования при ее проведении.

Для достижения успеха при консервативном лечении повреждении паренхиматозных органов необходимо самое тщательное и непрерывное наблюдение за детьми в условиях медицинского учреждения, имеющего соответствующее оборудование и квалифицированный персонал

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер