Неотложная помощь при повреждении паренхиматозных органов

1. В брюшной полости имеется множество органов, и все они могут подвергаться изолированному или комбинированному повреждению. Во многих случаях речь идет о травиальном повреждении даже при воздействии значительной силы. Возможна и противоположная ситуация, когда, казалось бы, травиальный ушиб вызывает серьезное повреждение внутренних органов.

2. Данные объективного исследования иногда недостаточны или преувеличены даже у бодрствующих пациентов. Наблюдаемые физические признаки при том или ином конкретном повреждении могут значительно различаться у разных пациентов.

3. У многих пациентов наблюдается извращенное восприятие боли вследствие сопутствующих или предшествующих заболеваний. Наиболее частыми состояниями, изменяющими болевую реакцию, являются интоксикация и травма головы. Нарушения метаболизма, психические и неврологические расстройства также могут затруднять объективное исследование.

Оценка и лечение повреждений живота должны проводиться с учетом особенностей организма пациента и его общего состояния. Ниже изложены основные направления в оказании помощи при повреждении живота.

На месте происшествия основные усилия должны быть направлены на обеспечение быстрой и надежной иммобилизации пострадавшего и устранение различных травмирующих факторов. На этом этапе возможно использование военных противошоковых брюк, которые применяются у пациентов с гипотензией. Введение широкопросветного внутривенного катетера (№ 16 или 14) и инфузионная терапия могут осуществляться уже в пути, однако это не должно задерживать доставку пострадавшего в ОНП.

Реанимационные мероприятия при всех видах травмы включают обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль за дыханием и циркуляцией крови. Проходимость дыхательных путей обеспечивается одновременно с иммобилизацией шейного отдела позвоночника- дыхание поддерживается (при необходимости) с помощью ИВЛ- после оценки состояния пациента проводится коррекция циркуляции. Замещение жидкости осуществляется с использованием не менее двух широкопросветных внутривенных катетеров.

Если необходимо восполнение значительного объема жидкости, то в центральную или периферическую вену может быть проведен французский катетер № 9 по методу Сельдингера или посредством венесекции. Во время проведения катетера в вену осуществляется забор крови для лабораторных исследований. Рутинный лабораторный анализ крови у пациентов с травмой включает определение группы крови, пробу на совместимость, подсчет форменных элементов крови, измерение уровня электролитов и амилазы, определение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, а также содержания алкоголя и токсических веществ (по показаниям).

Дополнительные исследования у тяжело пострадавших включают печеночные и почечные функциональные тесты.

В рекомендациях Американского колледжа хирургов, которые касаются поддержания жизненных функций при травме, подчеркивается необходимость быстрого, но достаточно тщательного обследования пострадавшего ввиду возможного наличия сопутствующих повреждений, определяющих очередность лечебных мероприятий.

Повреждение головы, сердца, крупных сосудов или дыхательных органов может быть преобладающим над травмой живота. В ходе проведения неотложных мероприятий следует избегать преждевременного сдувания пневматических брюк. Для предупреждения гипотензии во время сдувания брюк необходим тщательный контроль АД. При значительной гиповолемии освобождение от тампонады может привести к сердечной нестабильности.

Перед сдуванием брюк необходимо адекватное замещение объема жидкости. При стойкой гипотензии, сохраняющейся при раздутых ВПШБ, их сдувание производится в операционной. Предварительно можно рассмотреть возможность проведения торакотомии для сдавления аорты или ее пережатия.

Абдоминальное исследование при повторной оценке состояния пациента должно быть полным. Оно включает оценку состояния таза, промежности, мочеполовой системы, внури брюшных органов, мышц и костей спины, брюшной стенки. Следует как можно быстрее определить объективные показания к операции. Предварительное выяснение характера внутрибрюшных повреждений целесообразно лишь в некоторых случаях- детальное обследование для уточнения диагноза, которое требует немало времени, как правило, недопустимо.

Важное значение для оценки состояния пациента с травмой живота имеет понимание патофизиологии травматического воздействия, а также значение терапевтических методов, используемых при специфических повреждениях. Предоперационное обследование и подготовка пациента к операции позволяют выработать концепцию хирургического лечения таких повреждений.

Внутрибрюшное кровотечение сопровождается тахикардией и гипотензией. Если кровотечение ограничивается определенным пространством, то гематома может пальпироваться или обнаруживаться при радиологическом исследовании. При изолированных повреждениях селезенки или печени большую пользу часто приносит реинфузия крови во время операции.

Печень часто повреждается как при тупой травме, так и при проникающем ранении. Многие повреждения не требуют оперативного вмешательства, кровотечение останавливается спонтанно до лапаротомии. В настоящее время это может быть установлено с помощью КТ-сканирования, что позволяет избежать напрасной операции.

Лечение обычно направлено на прекращение кровотечения. Проведение необходимых для этого мероприятий приемов зависит от тяжести повреждения. При небольших разрывах печени вполне эффективны гемостатические агенты или ушивание раны печени в ситуациях, когда кровотечение не удается остановить другими методами. Так, большое значение приобретает тампонада раны сальником или простая тампонада. При массивном повреждении печени с вовлечением полой или печеночной вены может потребоваться полное прекращение печеночного кровотока. Летальность при такой травме высока (50—100 %).

Прекращение кровотечения может быть достигнуто с помощью шунта (от нижней полой вены выше и ниже уровня печени). Успех зависит от быстроты наложения шунта. Наилучший доступ — через правое предсердие с использованием срединной стернотомии. Прием Принта (пережатие сосудов у гепатодуоденальной связки) обеспечивает прекращение кровотока в печени по главным сосудам. При некоторых повреждениях печени контроль кровотечения (аортального) достигается посредством торакотомии, выполняемой до лапаротомии. Это предотвращает чрезмерную кровопотерю, связанную с удалением тампонов при лапаротомии.

В ранний послеоперационный период возможно образование желчного свища. Свищи обычно закрываются спонтанно при адекватном дренировании и отсутствии обструкции в дистальных отделах желчных протоков.

Сепсис, развивающийся вследствие внутрипеченочных или внутрибрюшных абсцессов, обычно диагностируется при КТ-сканировании и лечится с помощью дренирования. Это осуществляется либо во время операции, либо с помощью чрескожной пункции при КТ- или УЗ-контроле.

Другим осложнением является повреждение сосудов с образованием псевдоаневризмы, ее последующим разрывом и возникновением кровотечения и желчных протоков. Такое кровотечение появляется через несколько недель или месяцев после травмы, поэтому особенно важен подробный сбор анамнеза. Признаки данного синдрома включают желудочно-кишечное кровотечение, желтуху, коликообразные боли в животе, уменьшающиеся при рвоте. Для диагностики используется селективная ангиография- в отдельных случаях она применяется при эмболизации свища. Однако стандартным лечением является операция, выполняемая с целью ликвидации псевдоаневризмы.

Наиболее часто повреждаемым органом при тупой травме живота является селезенка. Ее повреждение нередко сочетается с травмой других органов брюшной полости. Ранние симптомы повреждения селезенки обусловлены кровопотерей и включают тахикардию и гипотензию- обморок является поздним признаком. Симптом Кера, или иррадиация боли в левое плечо, является классическим признаком при разрыве селезенки. Обычно отмечается боль в животе, а также пальпаторная болезненность в левом верхнем квадранте. Переломы нижних ребер слева предполагают повреждение селезенки и оправдывают дальнейшее обследование.

Диагноз повреждения селезенки ставится при операции у пациентов, требующих лапаротомии, или при КТ-сканировании с контрастным веществом при проведении консервативного лечения. Целесообразно и изотопное сканирование печени и селезенки.

Лечение после постановки диагноза зависит от сопутствующих повреждений, стабильности гемодинамики и потребности в трансфузии. В некоторых случаях осуществляется спленэктомия, но предпочтение отдается ушиванию селезенки и наблюдению. При консервативном лечении важное значение имеет период наблюдения в стационаре, располагающий достаточным запасом крови и необходимым оборудованием для проведения неотложных мероприятий в операционной.

Осложнения, связанные с повреждением селезенки, зависят от метода лечения. При ушивании селезенки или при консервативном лечении наблюдаются повторные эпизоды кровотечения, образование абсцессов или возникновение панкреатита. После спленэктомии может наблюдаться дополнительное осложнение — поздний бактериальный сепсис.

Продолжающееся или возобновляющееся кровотечение может быть жизнеугрожающим, поэтому пациентам с повреждением селезенки необходим тщательный контроль. Отсроченный разрыв селезенки наблюдается редко (1—2 % случаев). Разрыв может произойти в сроки, отдаленные от первоначальной травмы, поэтому пациенты не всегда усматривают его связь с эпизодом прошлой травмы. Симптомы аналогичны наблюдаемым в острый период- диагноз часто ставится при сканировании или лапаротомии.

Местная инфекция в области селезенки является относительно редким осложнением. Риск его возникновения значительно повышается при одновременном повреждении поджелудочной железы, тонкой или толстой кишки. Лечение заключается в дренировании- часто требуется спленэктомия, если она не была произведена раньше.

Сепсис, появляющийся после спленэктомии, подробно изучен у детей. Такая инфекция часто вызывается инкапсулированными бактериями и может исключительно быстро прогрессировать. В недавних публикациях высказывается предположение о существовании определенного риска и у взрослых даже после профилактики пневмоваксом. Начальные симптомы — лихорадка, общее недомогание и обезвоживание организма. Быстро развивается септический шок.

Предложения, касающиеся профилактического применения антибиотиков, неубедительны. Пациенты, требующие спленэктомии, относятся к группе риска инфекционных осложнений и вакцинируются, так как раннее лечение уменьшает заболеваемость и смертность при развитии сепсиса. При выполнении последующих инвазивных процедур рекомендуется периоперационное применение антибиотиков.

А. Л. Ней, Р. С. Андерсен