Оценка и лечение травмы в остром периоде. Окончательная постановка диагноза и выбор метода лечения

Окончательная постановка диагноза и выбор метода лечения

Большинство диагностических алгоритмов, используемых при травме у детей, подразумевают движение от общих представлений о деятельности организма к знаниям специфических особенностей органов и систем. После проведения реанимационных мероприятий и стабилизации состояния ребенка все внимание должно быть направлено на выявление повреждений отдельных органов. Например, у ребенка с гиповолемическим шоком прежде всего необходимо лечить шок. Вторая задача -точно определить его причину, третья — ликвидировать изменения, к которым привело основное повреждение, чтобы окончательно остановить процесс.

Эти принципы можно проиллюстрировать на примере разрыва селезенки с возникшим в результате этого внутрибрюшным кровотечением и шоком. Сначала все усилия в таком случае должны быть направлены на лечение шока. Когда достигнута достаточная стабилизация состояния, необходимо проводить дальнейшую диагностику, чтобы выявить повреждение внутренних органов. Наиболее часто с этой целью производится КТ с контрастированием.

Решение о показаниях к оперативному вмешательству принимается в зависимости от состояния гемодинамики и степени повреждения селезенки. Если, однако, не удастся достичь стабилизации, то не следует откладывать операцию в надежде на спонтанную остановку кровотечения.

В большинстве детских травматологических центров КТ активно используется для диагностики повреждений органов брюшной полости. Практически любой КТ-аппарат дает сегодня столь качественное изображение, что степень разрыва поврежденных органов, таких, как селезенка или печень, определяется очень точно. Консервативное лечение может проводиться, как правило, без особых опасений и преимущественно оказывается эффективным. Операция показана лишь в тех случаях, когда невозможно легко и быстро восстановить нормальную гемодинамику. Соответственно, если после введения крови в объеме 20 мл/кг, гемодинамика остается нестабильной, должно быть предпринято хирургическое вмешательство.

Если лечение шока дает лишь временное улучшение, но состояние ребенка тем не менее упорно продолжает оставаться тяжелым, либо в тех случаях, когда не установлен источник кровотечения, полезным оказывается перитонеальный лаваж, который не должен откладываться для того, чтобы сделать КТ, ибо во время проведения КТ пациент находится вне постоянного контроля травматологов и не может, как правило, получить немедленную помощь. При наличии длительной или рецидивирующей гемодинамической нестабильности оперативное вмешательство должно быть срочным. Повреждение селезенки чаще всего может лечиться неоперативным путем. Консервативный метод особенно показан в тех случаях, когда для стабилизации состояния не потребовалось даже переливание крови.



Опасности и преимущества, связанные с выбором метода лечения. Консервативное лечение повреждений внутренних органов, как правило, обладает преимуществами перед стандартными хирургическими методами. В частности, например, при консервативном лечении травмы селезенки уменьшается, по сравнению с хирургическим лечением, риск, связанный с анестезиологическим пособием, самим оперативным вмешательством и постепленэктомическим наслоением инфекции (ПСНИ).

Более того, даже в случае безуспешности консервативного ведения, возможность развития различных осложнений и последствий значительно ниже, чем при оперативном вмешательстве. Поэтому, принимая решение о выборе метода лечения, хирург должен тщательно взвесить опасности, которые могут возникнуть в результате лапаротомии, гемотрансфузии (гепатит А и В, СПИД) и ПСНИ, понимая при этом, что риск при консервативном лечении по меньшей мере не превышает риска, связанного с хирургическим вмешательством.



Принятие решения о переводе ребенка в соответствующее медицинское учреждение. Как только завершено первичное и вторичное обследование, начаты соответствующие реанимационные мероприятия и поставлен диагноз (иногда предположительный), необходимо принять решение о том, где ребенку может быть оказана дальнейшая наиболее квалифицированная помощь — в данном стационаре или в каком-либо ином. Б большинстве лечебных учреждений есть все условия для обеспечения любой помощи при травме. Однако если в стационаре, где ребенок находится, такие возможности отсутствуют, пострадавший должен быть переведен туда, где эту помощь могут оказать наилучшим образом.

Заключение

Организация системы травматологической помощи как в данном регионе в целом, так и в отдельных медицинских учреждениях, подразумевает обеспечение возможности госпитализации ребенка с травмой именно в тот стационар, где ему будет оказана необходимая помощь на самом высоком уровне соответственно характеру и степени повреждения.

Чрезвычайно расточительно для специализированных Травматологических Педиатрических Центров 1 Уровня принимать большое количество детей с легкой травмой. И наоборот, госпитализировать тяжело травмированных детей в учреждения, неспособные оказать необходимую помощь, не только неразумно, но и вредно. Неправильно также транспортировать ребенка с жизнеугрожающей травмой на большие расстояния, когда близрасположенное учреждение может оказать в данном случае квалифицированную помощь. Лучшее решение в любых подобных ситуациях позволяет принять ярусная система травматологической помощи.

Ярусная система включает в себя соответствующую подготовку персонала, оказывающего помощь ребенку на догоспитальном этане, связь до- и внутригоспитальных звеньев, быструю и безопасную транспортировку ребенка с травмой в медицинское учреждение.

Курс СЭПТ для врачей, сочетающийся с обучением методам оказания помощи на догоспитальном этапе (в частности курс ДГЭПТ — догоспитальная экстренная помощь при травме), позволяет наилучшим образом обеспечивать помощь ребенку с травмой в данном регионе. Этому способствует единое понимание терминологии всеми специалистами, участвующими в лечении, и одинаковый подход при том или ином повреждении. Пациенты обследуются и получают необходимую помощь на самом раннем этапе, непосредственно на месте происшествия и транспортируются в соответствующее учреждение, где может быть оказана наиболее квалифицированная помощь.

Ярусная система травматологической помощи обеспечивает последовательное и непрерывное проведение необходимых мероприятий при жизнеугрожающих повреждениях и дает наилучшие результаты лечения любых видов травмы у детей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер