Оценка и лечение травмы в остром периоде. Национальный регистрационный центр детской травмы

Национальный регистрационный центр детской травмы

В 1985 г. Национальный регистрационный центр детской травмы (НРЦДГ) впервые начал собирать данные о повреждениях у детей и знакомить с ними общественность, в том числе медицинскую. Имевшиеся до этого показатели детского травматизма были недостаточно точными и недетализированными.

НРЦДТ концентрирует основные фактические и цифровые сведения о травме у детей и всячески поддерживается в своей деятельности Министерством Просвещения Соединенных Штатов. В настоящее время 55 медицинских центров из разных регионов Соединенных Штатов и Каналы поставляют сведения в национальный центр, не получая за это никакой платы или финансовой поддержки, в результате в банке данных уже зарегистрированы (полностью) более 35 000 пациентов.

Дважды в год планово, а также при наличии запросов, отчеты НРЦДТ отсылаются в центры, поставляющие ему свои данные. Предоставленные (бесплатно) сведения используются учреждениями в научных целях. Примеры демографических отчетов НРЦДТ показаны на рисунках 11-1 — 11-5 и в таблице 11-1.


Шкала оценки тяжести детской травмы. Многочисленный исследования, проведенные в НРЦДТ. позволили разработать ряд клинических вспомогательных методов для оценки и лечения травмированных детей. Одна из первых работ была направлена на использование имеющихся данных для создания шкалы оценки тяжести травмы у детей. Потребность в такой шкале была очевидна, поскольку все параметры в других шкальных системах брались, как правило, при обследовании взрослых больных.

Шкала (оценки тяжести) детской травмы (ШДГ), разработанная Tepas с соавт., включает 6 компонентов, наиболее прогностически важных в отношении летальных исходов и инвалидизации и полученных в результате расчетов с использованием множественных регрессий:
1. Масса тела
2. Состояние дыхательной системы
3. Систолическое артериальное давление
4. Состояние   центральной   нервной системы (ЦНС)
5. Открытые раны
6. Наличие переломов

Каждый компонент в свою очередь оценивается в цифровом значении в зависимости от тяжести поражения:
+2 = повреждение легкое или отсутствует
+1 = тяжелое повреждение
-1 = критическое  жизнеугрожающее повреждение.










Для упрощения оценки показатели объединены в таблицу (табл. 11-2). Для каждого компонента выбирается одно цифровое значение, а затем вычисляется общая сумма. Оценка по ШДТ может колебаться от +12 при отсутствии повреждения или незначительной его тяжести до — 6 при практически абсолютно фатальной травме. Чем ниже оценка по ШДТ, тем больше тяжесть повреждения. Между оценкой по ШДТ и летальностью имеется обратная линейная корреляция (см. табл. 11-1).


ШДТ может быть использована в качестве простого и эффективного метода определения очередности и последовательности мероприятий при оказании помощи. По существу у пациентов с оценкой по ШДТ 9 и выше летальных исходов не бывает. Возможность наступления смерти появляется на уровне 8 но ШДТ (критический, пограничный коэффициент) и прогрессивно увеличивается по мере снижения цифровых значений (см. табл. 11-2).

Соответственно при критической оценке 8 и более низких показателях ШДТ необходимо транспортировать ребенка в го медицинское учреждение, где помощь может быть оказана на самом высоком уровне. Использование этой критической оценки способствовало тому, что 25% детей были направлены именно в те больницы, где обеспечивалась наиболее квалифицированная помощь.

Еще одно достоинство ШДТ состоит в том, что в ней по сути заложены и сконцентрированы основные положения СЭПТ.

Причины смерти. НРЦДТ обладает в числе прочих показателей данными о частоте и соотношении изолированной и сочетанной травмы у детей. Были подтверждены существовавшие и ранее представления о том, что дети чаще страдают от множественных повреждений, возникновению которых способствуют малые размеры тела и близость расположения органов и систем друг к другу. Поэтому, при наличии хотя бы одного явного повреждения, врач обязан провести полное обследование.

Главная причина смерти детей — травма головы. Важные данные были получена НРЦДТ о том, что хотя повреждение ЦНС и является одним из наиболее частых танатогенных факторов, однако не обязательно именно первичная травма головы обусловливает летальный исход. Не менее часто к смерти приводит не первичное, а вторичное поражение или повреждение ЦНС, которое возникает в тех случаях, когда не лечатся быстро и соответствующим образом гиповолемический шок или гипоксия.

При уменьшении артериального давления или повышении внутричерепного церебральное перфузионное давление надает ниже интракраниального, в результате чего уменьшается перфузия мозга.

И вне зависимости от того, внезапно или на протяжении длительного промежутка времени происходит падение р02, мозг, перфузируемый кровью и являющийся абсолютно аэробным органом, подвергается при этом вторичному, порой очень тяжелому, повреждению. Оптимальный метод лечения в подобной ситуации — обеспечение адекватной перфузии мозга хорошо оксигенированной кровью.

Согласно данным НРЦДТ, половина смертей, связанных с травмой ЦНС, по сути вызваны вторичным поражением ЦНС, чему, как правило, способствует несоблюдение принципов алгоритма ABCDE.

Летальность и выживаемость. По четко документироваиным данным НРЦДТ ежегодно 25 000 детей умирают от повреждений, что составляет 1,9% всех видов травм в детском возрасте. Среди же всех госпитализированных детей (не только с травмой) от повреждений погибают 3%. Разница в цифровых показателях объясняется тем, что часть получивших травму пациентов умирает до поступления в стационар, т. е. непосредственно па месте происшествия.

Оценка результатов лечения травмы в детском возрасте затрудняется тем, что при анализе обычно используются принципы, применяемые для взрослых пациентов. Кроме того, низкая смертность среди детей с травмой (3%) по сравнению с этим показателем у взрослых (10%) таит в себе опасность неоправданно спокойного отношения к летальности в детском возрасте, ибо при использовании критериев, применяемых в общей травматологии, летальность у детей кажется вполне «приемлемой», а соответственно не вызывает беспокойства и необходимости что-либо предпринимать для ее снижения. Все это заставило разработать новый способ оценки летальности у детей — Кумулятивный Индекс Детальности (КИЛ).

КИЛ определяется путем умножения частоты процентного распределения травмированных детей с каждым цифровым значением коэффициента ШДТ НРЦДТ на разницу между смертностью в данном госпитале и этим показателем НРЦДТ для того же коэффициента ШДГ. В результате этого расчета получается дифференцированный индекс летальности.

Сумма всех дифференцированных индексов летальности дли каждого показателя ШДТ представляет собой КИЛ.

КИЛ может иметь как положительные, так и отрицательные цифровые значения. Нулевой (О) показатель принят за общенациональную норму НРЦДТ. Если госпитальный КИЛ имеет положительное значение, это означает, что в данном госпитале результаты лечения травмы у детей лучше, чем общенациональные. Отрицательный КИЛ соответственно говорит о худших результатах. Для оценки качества лечения детей с травмой любой госпиталь может определить дифференцированный индекс летальности для каждого цифрового коэффициента ШДТ, что позволяет увидеть, насколько результаты в данном медицинском учреждении отличаются от общенациональных.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер