Травма головы. Обследование, реанимация, лучевые методы исследования

Видео: Лучевая диагностика

Обследование, реанимация, лучевые методы исследования

Обследование.

Неврологическое обследование при травме должно быть быстрым и целенаправленным.

Главные задачи при этом — установить уровень сознания больного, выявить фокальные неврологические симптомы и установить локализацию каждого из очагов поражения (кортикальный, субкортикальный, ствол мозга, медуллярный, спинной мозг, периферические нервы).

Обследование следует регулярно повторять и каждый раз фиксировать в истории болезни. Во много раз более важна именно динамика состояния (улучшение, ухудшение или отсутствие изменений), а не данные однократного обследовании.

У детей старше 2 лет быстрым и надежным способом определения уровня сознания является шкала тяжести комы (ШКГ — см. табл.  14-1), позволяющая оценить функцию коры, используя речь, понимание и произвольные движения.

ШКГ предоставляет возможность охарактеризовать взаимодействие подкорки и коры, исследовать реакцию на боль и динамику мышечного тонуса, в частности разгибательные и сгибательпые движения. Этот метод позволяет также сравнить функцию левой и правой стороны, что помогает лока лизовать очаг повреждения мозга.

А сопоставление движений в проксимальных и дистальных отделах (реакция на боль в ногах и руках) делает возможной оценку состояния спинного мозга.

В дополнение к ШКГ важно обследование глазного дна, особенно у детей а возрасте до 2 лет, при зтом признаки кровоизлияний в сетчатку всегда должны вызывать подозрение на механизм травмы, не связанный с несчастным случаем. Результаты данного обследования могут быть единственным ключом к постановке диагноза, поскольку в подобных ситуациях истинный характер повреждения обычно скрывается.

Исследование реакции зрачков и их размеров позволяет оценить функцию отделов мозга, прилежащих к намету мозжечка, и верхних стволовых структур. Однако не следует использовать в таких случаях прием «кукольных глаз», поскольку состояние шейного отдела позвоночника, как правило, неизвестно, а при его поражении данный прием противопоказан. Для оценки функции моста мозга применяется калорическая проба. Прежде, чем орошать наружный слуховой проход холодным физиологическим раствором или кодой, необходимо убедиться в том, что он не обтурирован сгустками, а барабанная перепонка интактна и нет признаков подтекании СМЖ.

Если сознание у ребенка сохранено, то ирригация холодным раствором вызывает отклонение глаз в сторону охлаждения с быстрым нистагмом обратно к средней линии. При кортикальной дисфункции способность к нистагму утрачивается и возникает тоническое коньюгированное отклонение глаз в сторону охлаждения.

Одностороннее или двустороннее отсутствие отклонения глаз от средней линии может отмечаться при поражении мостовой части ствола мозга. Это грозный признак, говорящий об особо тяжелом поражении мозга.

Состояние медуллярной функции оценивается по дыхательным движениям и рвотной реакции.

Реанимации.

Одновременно с неврологическим осмотром проводится реанимация и общее фискальное обследование с целью выявления травмы других органон и систем. Шок не следует связывать с травмой головы. Глубокая гипотензия при отсутствии каких-либо явных причин может быть результатом повреждения шейного отдела спинного мозга.

Реанимация проводится по стандартной схеме «ЛВС...». Ее специфические особенности при повреждении мозга следующие.

Положение головы.

Оптимальное положение головы — по средней линии, при этом грудная клетка и голова должны быть слегка приподняты. Пока не исключен диагноз повреждения позвоночника, целесообразно использовать фиксацию шеи с помощью воротника.

Лртериалыни: С02 В связи с частым ранним возникновением полнокровия, РаСОг должно поддерживаться на уровне около 28 мм рт. ст. Ребенок с оценкой по ШКГ меньше 8 обычно требует интубации с последующей гипервентиляцией 100% кислородом, применением недеполяризующих мышечных релаксантов и внутривенным введением барбитуратов. У ослабленных больных с гииотензией барбитураты можно не применять.

Жидкость.

В связи с высоким риском неадекватной секреции антидиуретического гормона (ЛДГ) инфузионнаи терапия должна производиться очень осторожно по избежание гипергидратацни. Необходимо применять сбалансированный солевой раствор (Рингер-лактат).

В последнее время считается, что при травме головы нет необходимости в применении кортикостероидов. Они не играют существенной роли в снижении ВЧД во иремя реанимации.

У ребенка с нарушением сознания вполне эффективны для достижения этой цели осмотические диуретики, такие как мании гол, которые могут снижать ВЧД достаточно длительно для того, чтобы можно было произвести КТ, установить диагноз и транспорты роиать ребенка в операционную.

При остром повреждении спинного мозга у взрослых эффективен Solu-Medrol, особенно если он применяется в первые 6 час после травмы. Хотя нет данных о применении этого препарата к детском возрасте, возможно, стоит все-таки использовать стероиды у детей при повреждении спинного мозга (30 мг/кг — начальная доза, 5,4 мг/кг — каждый час х 23 часа).

Лучевые методы исследования.

Наиболее ценным радиологическим методом диагностики острой травмы мозга является КТ, при этом нет необходимости обычно во внутривенном введении контрастных веществ. Данный метод позволяет четко увидеть кости черепа, мозг и все острые изменения, которые в свою очередь определяют лечебные мероприятии.

Иногда внутричерепная гематома появляется уже после проведения первичной КТ. Кроме тот, изначально небольшие кровоизлияния могут увеличиваться в динамике. Поэтому любое значительное ухудшение состояния ребенка или изменение ВЧД являются показанием для повторной КТ. Небольшие изменения, не определяемые на КТ, могут быть выявлены с помощью ЯМР. Данное обследование проводится после того, как состояние ребенка стабилизируется.

При тяжелой травме у детей обычные рентгенограммы черепа чаще всего не дают никакой дополнительной информации. В то же время боковую рентгенограмму шейного отдела позвоночника рекомендуется сделать как можно раньше в процессе проведения реанимационных мероприятий.

Однако следует помнить, что от 25 до 60% повреждений спинного мозга у детей никак не проявляются рентгенологически. Травма спинного мозга встречается в 50— 100 раз реже, чем повреждение головы. При переломах верхних шейных позвонков боковая рентгенограмма может дать ложное впечатление об отсутствии повреждения, особенно если снимок делается при нейтральном положении головы.

Реанимационные мероприятия, включая эндотрахеальную интубацию, не должны откладываться до того, чтобы сделать рентгенограмму шеи. При интубации следует избегать переразгибания шеи. ЯМР наименее инвазивный и наиболее ценный скрининговый метод диагностики острых повреждений спинного мозга, требующих хирургической коррекции.

В то же время тяжелую костную травму позвоночника лучше всего оценивать по данным КТ с введением или без введения в СМЖ контрастного вещества.

Хирургическое лечение

В острой фазе повреждений мозга у детей хирургическое лечение ограничивается эвакуацией скоплений крови, обработкой ран и вмешательствами при проникающей травме и вдавленных переломах черепа.

Иногда для предотвращения повышения ВЧД может понадобиться хирургическое дренирование СМЖ. Однако подобные повреждения отмечаются лишь в 20—30% всех наблюдений тяжелой травмы головы.

В любом случае жизненно важно выявить кровоизлияния, которые подлежат удалению хирургическим путем, как можно раньше, в процессе их образования. При хирургическом вмешательстве неврологическое улучшение отмечается очень быстро, часто непосредственно во время эвакуации кропи и сгустков.

Неоперативное лечение

Консервативная терапия должна быть интенсивной и в основном направленной на поддержание нормальных показателей функции жизненно важных систем и ВЧД. Если возникают судороги, лечение проводится очень активно.

Не менее важна профилактика вторичной инфекции, а также поддержание нормальной функции легких и лечение любых сочетанных повреждений. Вторичные подъемы ВЧД с уменьшением ЦКТ — наиболее частая причина смерти при травме головы, поэтому очень важно предупредить развитие внутричерепной гипертеизии.

Данная цель достигается сочетанием профилактических мер (осторожная инфузионная терапия, частое определение электродитоп и осмолярности, положение головы, адекватная вентиляция) и своевременно осуществляемых корригирующих мероприятий (гипервентиляция, осмотические диуретики, седатинные препараты для снижения скорости мозговых метаболических процессов, мышечные релаксанты для проведения вентиляции).

Результаты

Среди детей с оценкой но ШКГ от 5 до 8 отмечается низкая летальность (0—35%) и относительно малая частота последствий травмы (20%). При каждом чанном показателе ШКГ исходы значительно хуже при сочетанной травме.

Важно подчеркнуть, что полное выздоровление, в том числе и в плане умственной деятельности, может быть даже после перенесенной комы. В ранние сроки после тяжелой травмы головы (оценка но ШКГ < 8) у всех детей выявляется замедление мыслительных процессов и особенно снижение кратковременной памяти.

Подобные, но непродолжительные нарушения могут наблюдаться даже после легкого сотрясения мозга. На это необходимо обратить внимание прежде, чем ребенку будет разрешено вернуться в школу. Дети с оценкой по ШКГ 3—4 имеют летальность от 23 до 70%, а неврологические последствия обнаруживаются у 50% выживших. Тем не менее полное восстановление социального статуса и всех жизненных функций отмечается в 70—90% случаев.

Этот показатель составляет всего 30% среди детей, получивших травму при жестоком обращении.

Очень большое внимание необходимо уделять реабилитационным мероприятиям, которые должны включать в себя разнообразные методы, направленные на психосоциальную адаптацию, восстановление познавательной деятельности и физическое развитие. При «физическом» выздоровлении детей после тяжелой травмы головы (исключая последствия синдрома опасного обращения с детьми) степень поведенческого и познавательного восстановления значительно различается у пациентов с приблизительно одинаковой тяжестью травмы.

Причины подобных различий пока еще не ясны.

Результаты лечения никогда никоим образом не могут быть сравнимы с результатами профилактики травмы в детском возрасте. И ответственность за планомерное проведение в жизнь профилактической программы лежит на всех, кто принимает участие в воспитании детей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер