Травма грудной клетки у детей

Видео: Повреждение грудной клетки

Тяжесть повреждений. Повреждения у детей продолжают будоражить общество, заставляя принимать активные меры но предупреждению и лечению детской травмы, анализ 2086 случаев которой позволил выявить основные факторы, определяющие результаты лечения торакальных повреждений.

Главным и решающим аспектом реанимации при травме у детей является эффективная вентиляция. Торакальная травма требует прежде всего особого внимания к состоянию (проходимости) дыхательных путей и к механике дыхания.

Травма грудной клетки у детей, будучи редким повреждением (104/2086 пациентов, 4,4%), обусловливает высокую летальность (26%). Основной механизм, приводящий к неблагоприятным исходам, это очень резкое торможение во время дорожно-транспортных происшествии.

Проникающее ранение грудной клетки встречается менее часто и вызывается такими предметами, как осколки зеркала, камни, огнестрельное и холодное оружие. Все виды повреждений грудной клетки по механизму травмы можно объединить в три главные группы: автомобильно-пешеходная травма, автомобильно-пассажирская и проникающие ранения. Наиболее часто торакальные повреждения возникают в тех случаях, когда ребенка сбивает машина (37%), затем следует травма автомобильно-пассажирская (ребенок попадает в аварию, будучи пассажиром автомобиля — 31%). Средний возраст детей с травмой грудной клетки 6,2 года, причем 47% из них — младше 4 лет.

Тяжесть травмы у детей с повреждениями грудной клетки очень высока, поскольку в 82% случаев имеется сочетанное множественное поражение разных органов и систем. А кроме того, в 58% случаев отмечается комбинация с повреждениями головы. По нашим наблюдениям, у детей с торакальной травмой повреждения обычно более серьезные, чем у пациентов, не имеющих поражения органов грудной клетки.

Разница становится особенно очевидной, если учитывать низкий в детском возрасте средний коэффициент травмы (КТр = 10.8 против 14,8 у взрослых) при высоком среднем коэффициенте тяжести травмы (КТТр = 26,7 против 7,3), что говорит о большей степени у детей по сравнению со взрослыми физиологических расстройств и анатомических повреждений.

Хотя дети с торакальной травмой значительно чаще других пациентов требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии (ОИТ) (71,2% против 19.1%), однако длительность их пребывания в ОИТ и в стационаре в целом существенно не отличается от этого показатели среди пациентов, не имеющих повреждений органов грудной клетки. В то же время летальность у детей примерно в 20 раз выше при торакальной травме, чем при других повреждениях (26% против 1,5%).

Среди детей с торакальной травмой, полученной в дорожно-транспортных происшествиях, средние значения КТр меньше 11, а средний КТТр — около 30, летальность же составляет 30%. Наиболее тяжелые повреждения грудной клетки возникают при жестоком обращении с детьми. При этом механизме средний коэффициент травмы равняется 8, в то время как летальность — 50%.

Наименее тяжелые повреждения грудной клетки с нулевой летальностью отмечаются при падениях. Если судить по среднему коэффициенту тяжести травмы (КТТр), то среди детей с торакальными повреждениями прогностическая вероятность выживаемости составляет всего 0,701 (рис. 12-1). Данный показатель, статистически достоверный, говорит о том, что с возникновением у детей травмы органов грудной клетки резко увеличивается общая тяжесть повреждения.




По нашим данным, летальность среди детей с торакальной травмой достигает 26%. Смерть обычно наступала в первые 3 дня после травмы, в более поздние сроки летальные исходы были редки. При множественных торакальных повреждениях летальность возрастала до 50% (рис. 12-2), в то время как при изолированной травме грудной клетки она составляла 5,3%, при повреждении двух областей тела — 28,6%, а при травме трех и более областей — 32,6%.

Комбинация повреждении грудной клетки и головы давала повышение летальности до 35%, тогда как при сочетании торакальных повреждений с травмой других органов и систем летальность была 13,6%. Оперативное лечение потребовалось лишь в 7% случаев торакальной травмы, в основном при огнестрельных ранениях.




Повреждения грудной клетки у детей отличаются от аналогичной травмы у взрослых как по характеру (рис. 12-3), так и по исходам. При сравнении больших групп пострадавших с торакальной травмой отмечено, что у взрослых пациентов переломы ребер отмечаютси в 75% случаев, в то время как у детей, но нашим данным, — только в 32% в «Болтающаяся» грудная клетка встретилась у 10% взрослых и менее, чем в 1% — у детей (по данным Детского Национального Медицинского Центра в Вашингтоне).


Важно отметить, что в детском возрасте повреждение легких и средостении может возникать и при отсутствии переломов ребер, чему способствует высокая эластичность костно-хрящевых структур грудной клетки у детей.

Приблизительно 20% летальных исходов у взрослых отмечаются в поздние сроки, п то время как у детей этот показатель (поздние смерти), по нашим данным, составляет менее 1 %. Однако общая смертность у детей почти в два раза выше, чем у взрослых.

Анатомические особенности. Структура грудной клетки ребенка существенно отличается от ее строения у взрослого человека. Грудная клетка в детском возрасте чрезвычайно податлива благодаря высокой эластичности костей и большому количеству хрящепой ткани. Переднезадние размеры грудной полости ребенка меньше, по сравнению со взрослыми. При слепой травме у детей может возникать тяжелое поражение внутренних органов без повреждения при этом скелетных структур.

Средостение, особенно у детей младшего возраста, более подвижно, поэтому возникающий иногда при травме грудной клетки напряженный пневмоторакс вызывает значительное смещение сердца, что приводит к перегибу крупных сосудов, уменьшению системного венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, а это в свою очередь снижает периферическую перфузию. Кроме того, смещение средостения вызывает сдавление противоположного легкого и перегиб трахеи, что еще больше усугубляет тяжесть состоянии ребенка.

Небольшие общие размеры организма ребенка обусловливают недостаточность аутотерморегуляции, а малый калибр сосудов затрудняет доступ в вены. И хотя возможна чрескожная канюляция вен, но быстрый доступ в экстренной ситуации лучше осуществлять путем разреза кожи в области голеностопного сустава или в паховой области.

Катетеризации центральных вен следует избегать из-за опасности таких осложнений, как пневмоторакс и повреждение подключичной артерии. У маленьких детей, при затруднении доступа к венам, возможны внутрикостные инфузии.

Одна из самых обычных и ранних реакций ребенка на травму — аэрофагия и тахипноэ. Возникающее в результате этот растяжение желудка уменьшает экскурсии диафрагмы и затрудняет дыхание. Ситуация еще более усугубляется присоединяющейся рефлекторной кишечной непроходимостью. Для уменьшения растяжения желудка и предотвращения аспирации необходимо введение назогастрального зонда.

Ограничивает экскурсии диафрагмы и пневмонеритонеум, возникающий в некоторых случаях в результате перфорации желудка или тонкой кишки. В подобной ситуации, при наличии резко выраженного напряженного пневмоперитонсума, может не только понадобиться, но и явиться жизнеспасающей пункция брюшной полости и аспирация воздуха через иглу.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер