Ранения и повреждения груди

Видео: Торакоскопическое удаление инородного тела (пуля 7,62) из левой плевральной полости,

Ранения и повреждения груди составляют обширный и важный раздел военно-полевой хирургии. Это определяется значительной частотой указанных повреждений как в военное, так и в мирное время, тяжестью течения и большим числом ранних и поздних осложнений.

Ранения груди по материалам минувших воин составляли 8—12% боевых потерь. Течение их отличалось тяжестью и сопровождалось высокой летальностью. Так, во время первой мировой войны, по данным Н. Н. Бурденко, при проникающих ранениях летальность достигала 60%, во время боев на реке Халхин-Гол в 1939 г., по данным М. И. Ахутина, общая летальность - 10,2%, а при проникающих ранениях — 26,9%. Около 60% раненых с проникающими ранениями погибают в первые 7 дней, что связано с частым развитием шока, массивной кровопотерей и обширными разрушениями легочной ткани.

Для того, чтобы полнее оцепить тяжесть огнестрельных ранений груди, следует отметить, что в первую мировую войну 25—30% таких ранений осложнились эмпиемой плевры, которая, как известно, нередко оставляет необратимые изменения в плевре и легких, приводящие к стойкой инвалидности.

В материалах, подытоживающих опыт лечения ранений груди в минувших войнах, большое место уделено огнестрельным ранениям груди и значительно меньшее — закрытым повреждениям Современные методы ведения войн, применение ракетно-ядерного оружия могут привести к увеличению числа закрытых повреждении. Нельзя не отметить, что и в мирное время в последние годы отмечается увеличение удельного веса закрытой травмы вообще и закрытых повреждений груди в частности.

Последнее обстоятельство связано с интенсификацией городского транспорта и строительством высотных сооружений. Так, по статистикам ряда стран, в мирное время повреждения грудной клетки составляют 25% смертных случаев от транспортных катастроф. Среди умерших травма груди (не всегда ведущая причина) встречается в 50%. Торакальная травма является основной причиной смерти у водителей автомашин, в то время как пассажиры чаще погибают от черепно-мозговой травмы.

Следует обратить внимание на ряд специфических особенностей течения повреждений и ранений груди, связанных с анатомо-физиологическими особенностями строения этой части тела. Жизненно важные органы груди заключены в костный каркас (ребра, позвоночник, грудина), который, с одной стороны, защищает легко ранимые органы, с другой же — сам может явиться источником травматизации. Если для различных сегментов конечностей можно создать более или менее совершенное положение покоя, то для грудной клетки, принимающей активное участие в акте внешнего дыхания, это не представляется возможным.

Ранение грудной стенки, сопровождающееся нарушением целости париетальной плевры, осложняется развитием пневмоторакса, вследствие того, что в плевральной полости давление ниже атмосферного и составляет от 5 до 10 см вод. ст. Вхождение внешнего воздуха в плевральную полость сопровождается спадением легкого, смещением органов средостения в противоположную сторону и другими нарушениями. Не случайно торакальная хирургия стала развиваться значительно позже хирургии черепа, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата.

Лишь с развитием современной анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии появилась возможность без особого риска для жизни больного широко вскрывать плевральную полость и производить сложные вмешательства на сердце, крупных сосудах, легких и пищеводе Современные методы анестезиологии позволяют производить даже одновременное вскрытие обеих плевральных полостей, что раньше считалось безусловно смертельным.



Нарушение целости грудной стенки и паренхимы легкого сопровождается повреждением сосудов, вследствие чего возникает гемоторакс, кровоизлияние в ткань легкого. Ателектаз легкого в сочетании с нарушением дренажной функции бронхов приводит к развитию синдрома «мокрого легкого». Этот синдром вызывается усилением бронхиальной секреции при недостаточном очищении путей.

«Мокрое легкое» встречается не только при травме груди, но и при травме живота и особенно часто при травме черепа. Кроме повышения бронхиальной секреции имеет место и усиление транссудации из альвеолярных капилляров, инфицирование содержимого альвеол флорой верхних дыхательных путей, аспирацией рвотных масс, попаданием инфицированного материала и детрита из раненого легкого.

Симптомы «мокрого легкого» могут проявить себя в первые часы после травмы или спустя 35 дней. Одышка, чувство страха, неэффективный кашель, боль в груди, цианоз, набухание вен шеи — типичны для этого синдрома. Рентгенологически наступающие изменения определяются с запозданием. Характерными осложнениями являются пневмонии и локальные ателектазы.



Отек легкого, застой и массивные кровоизлияния обнаруживаются у 89% умерших в течение первой недели после травмы. Вес легкого у умерших значительно превышает норму, достигая 2000 г и больше (лишь у 5% легкие весили меньше 1000 г).

Плевральный покров чрезвычайно чувствителен к любому раздражению, вследствие чего кровоизлияние в плевральную полость сопровождается развитием экссудативного процесса, который нередко осложняется инфекцией, проникающей извне при проникающих ранениях, или из воздухоносных путей при повреждении их.

Как видно из этого далеко не полного описания характера течения и развития осложнений травмы груди, она характеризуется рядом особенностей, которые не встречаются при ранениях и повреждениях других областей тела.
Многообразие повреждений груди создало значительные трудности для выработки рациональной классификации их.

Одна из лучших классификации разработана коллективом авторов под руководствомв проф. П.А. Куприянова на основе опыта Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. В несколько измененном виде, с использованием данных, полученных при изучении ранении груди в современных войнах, она и приводится в табл. 11, 12 и 13.


А.Н. Беркутов