Исходы и отдаленные результаты при проникающих ранениях груди

По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР за 1961—1970 гг., разработанным А. П. Кузьмичевым и М. Г. Мебуке (1972), общая летальность при проникающих ранениях груди составила 4,9%. Аналогичный показатель (4,9%) получен и в клинике госпитальной хирургии II МОЛГМИ [Нестеренко Ю. А. и др., 1972].

Общая летальность в группе 987 больных, находившихся под нашим наблюдением, составила 2,3%: при котоло-резаных ранениях— 1,8%, огнестрельных— 19,3%.

Из 663 оперированных умерло 19 (2,9%) больных.

Общую тенденцию к снижению летальности отражает табл. 22.


Имеет место несомненное снижение летальности и при ранениях отдельных органов.

Ю. Ю. Джанелидзе, сопоставив в 1941 г. данные мировой литературы об исходах лечения ранений сердца за 1896—1921 и 1922—1938 гг., мог считать снижение летальности с 55,9 до 43,1% ((на 12,8%) несомненным достижением. В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов были представлены данные, свидетельствующие о значительном снижении летальности при ранениях сердца. Так, в клиниках Института Н. В. Склифосовского (доклад Б. Д. Комарова, О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус) за 16 лет оперировано по поводу ранения сердца и перикарда 170 человек, умерло — 36 (21%). В. В. Кулемич и В. И. Бачев из г. Иванова сообщили, что из 58 оперированных по поводу ранения сердца умерло 8 (15%). По данным Ю. М. Лубенского и соавт. (Красноярск), умерло 4 из 25 оперированных (16%), аналогичная послеоперационная летальность и в наблюдениях Б. Н. Эсперова и соавт. (Краснодар). Из оперированных нами 108 человек с ранением сердца и перикарда умерло 9 — 8,3%.

Довольно высока также эффективность оперативного лечения грудобрюшных ранений. По данным  Ю. С. Гилевича и соавт. (Ставрополь), из 75 оперированных умерло 5 (6,5 /о)- из 138 на ших больных умерло 10 (7,2%).

Однако, несмотря на несомненные успехи в лечении проникающих ранений груди, они все же недостаточны. Поиски оптимальных средств диагностики и лечения нужно терпеливо и настойчиво продолжать, вдумчиво анализируя как успехи, так и ошибки, недоделки и упущения.

В этой связи мы считаем целесообразным, рассматривая вопрос о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения проникающих ранений груди, использовать не столько данные литературы, сколько свои личные наблюдения.

Думается, что самокритичный анализ тяжелых неудач, пережитых нами при лечении повреждений груди, представит определенный интерес для практических хирургов, особенно молодых.



Вот пример неоправданного воздержания от срочной операции в ожидании улучшения общего состояния больного.

Больной И., 16 лет, в состоянии алкогольного опьянения с целью самоубийства выстрелил себе в грудь из дробового ружья. Поступил в отделение через 30 мин после травмы. В области левого соска рана диаметром 3 5 см обильно кровоточащая и присасывающая воздух. Состояние тяжелого шока. Пульс 120 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание слева не прослушивается. Рентгенологически выявлены гемопневмотораке и переломы II—V ребер слева. Введены сердечные средства, дан ингаляционно кислород, начато дереливание крови, но улучшения не последовало. Через 30 мин с момента поступления пульс перестал определяться. Больной взят на операционный стол.

Остановка сердца произошла до торакотомии. Открытый массаж сердца и искусственное дыхание результата не дали. При вскрытии обнаружены множественные разрывы легкого, ранение его корня, большой гемоторакс, ушиб сердца с кровоизлиянием в переднюю стенку левого желудочка. Непосредственной причиной смерти явилась острая кровопотеря.
Раннее вмешательство с целью остановки кровотечения, возможно, спасло бы больного.

Нераспознание торакоабдоминального характера ранения с повреждением задней стенки желудка привело к развитию перитонита у другого больного.

Больной Б., 14 лет, поступил по поводу трех ножевых ран груди живота. Одна рана длиной 3 см располагалась в седьмом межреберье по левой срединно-ключичной линии, присасывала воздух- вторая рана длиной 2 см имелась в эпигастральной области, третья (таких же размеров) была на уровне X ребра слева. Диагностирован пневмоторакс с коллапсом легкого (поджато на треть объема).



Торакотомия по седьмому межреберью. В плевральной полости много, жидкой крови и сгустков. Обнаружено сквозное ранение нижней доли легкого Рана легкого ушита. Послойно зашита и рана груди. Ревизией раны в эпигастральной области установлено, что она проникает в брюшную полость  Верхнесрединная лапаротомия, повреждений органов не обнаружено.

Состояние больного после операции прогрессивно ухудшалось. Ввиду неустойчивой гемодинамики продолжали трансфузионно-инфузионную терапию, ИВЛ. Через 15 ч больной умер. При вскрытии, кроме известных повреждений, обнаружены ранения диафрагмы и задней стенки желудка в области дна (1,2X0,3 см). В брюшной полости — бурая жидкость с примесью комочков пищи. Перитонит. Левое легкое коллабировано. В плевральной полости 700 мл жидкой крови и небольшие сгустки.

В данном случае, помимо того что не была диагностирована рана диафрагмы с повреждением желудка, были допущены и другие ошибки: не дренирована плевральная полость, вследствие чего раненое легкое не расправилось- не распознано и продолжающееся кровотечение из межреберных сосудов.

Поучительный случай, когда осталась необнаруженной сопутствующая травма черепа.

Больной Л., 18 лет, доставлен через 45 мин после ножевого ранения. Рана размером 1X1,5 см расположена в третьем межреберье, у левого края грудины- в окружности ее подкожная эмфизема. Состояние крайне тяжелое. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, а при перкуссии над ней — перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание слева не выслушивается, справа — ослабленное. Струйное переливание крови и 5% раствора глюкозы в две вены.

Торакотомия слева под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшееся. В плевральной полости около 1 л жидкой крови со сгустками. Тампонада сердца. Рассечен перикард, наложены швы на рану правого предсердия. Ушита рана верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована. В течение последующих 2 сут состояние крайне тяжелое: пострадавший без сознания, беспокоен, температура 39,7 С, пульс 140 в минуту, аритмичный. Периодически возникают клонические судороги справа с поворотом глаз в левую сторону. Парез левого лицевого нерва. Двусторонний симптом Бабинского. Предположена эмболия ветвей средней мозговой артерии справа. Через 52 ч больной внезапно умер. При вскрытии выявлены небольшая рана головы слева, перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома.

Таким образом, причиной смерти явилась нераспознанная эпидуральная гематома.

Недооценка возможностей реинфузии крови, неадекватная по объему и темпу инфузионная терапия тоже могут быть причиной летального исхода.

Больной Б., 31 года, поступил в бессознательном состоянии, обстоятельства и время получения ранений неизвестны.

Слева в шестом межреберье по срединно-ключичной линии резаная рана размером 2,5x0,8 см. Аналогичная рана справа, на том же уровне по заднеаксиллярной линии- третья рана — левее остистого отростка VII грудного позвонка. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Зрачки умеренно расширены, реакция их на свет и корнеальный рефлекс отсутствуют. Пульс слабый, определяется только на сонных артериях. Тоны сердца очень глухие. Дыхание поверхностное, учащенное, ослаблено с обеих сторон. Диагностировано двустороннее проникающее ранение груди с повреждением сердца и обоих легких. Торакотомия слева через 10 мин после поступления. В плевральной полости 1,5 л крови и сгустков. На передней поверхности перикарда рана: раамером 2X0,5 см, тампонада сердца. Перикард рассечен.

Удалены жидкая кровь, сгустки. Сердечные сокращения вялые. Обнаружена рана правого желудочка размером 1,5X0,4 см. Во время операции дважды наступала остановка сердца. Внутрисердечно вводили раствор хлорида кальция, норадреналин. После массажа сердца его деятельность возобновлялась, однако пульс на периферических сосудах и АД не определялись. Тотчас после ушивания раны в третий раз прекратились сердечные сокращения. Массаж сердца оказался безрезультатным. За 2 ч реанимационных мероприятий перелито внутривенно и внутриартериально только 1150 мл донорской крови. При вскрытии дополнительно к распознанным повреждениям обнаружено грудобрюшное ранение справа. Повреждены нижняя доля легкого, диафрагма, печень. В правой плевральной полости 1400 мл крови.

Острое обескровливание организма: запустение полости сердца, сосудов, пятна Минакова под эндокардом желудочков, бледная окраска внутренних органов.

У этого больного не была адекватно и полноценно восполнена кровопотеря. Вполне реальной была возможность реинфузировать 2900 мл крови. Кроме того, не корригировано повреждение груди справа.

Анализ ошибок и упущений должен служить уроком на будущее, стимулом к постоянному пополнению знаний, совершенствованию хирургического мастерства и постоянным напоминанием, что никогда не следует бессильно опускать руки. Даже в самых трудных ситуациях нужно действовать активно, бороться за жизнь больного до конца.

Е.А. Вагнер