Открытые повреждения органов брюшной полости у детей

Видео: Исследование полости рта и органов брюшной полости, каф ПВБ, Омск, 2013

Вопросы клиники проникающих ранений передней брюшной стенки у детей мало освещены как в отечественной, так и зарубежной литературе (Л. С. Каминский, 1948- И. К. Исаев, 1957- Ю. В. Шанин. 1958- А. И. Артамонова, 1962- С. Я. Долецкий с соавт., 1965- В. М. Парменов, 1970).

А между тем они относятся к группе тяжелых травм с высоким процентом летальных исходов (22,3%). Рассматривая причины летальных неходов и характер наблюдающихся осложнений, необходимо отметить, что они чаще всего обусловлены шоком, острой кровопотерей и бурно прогрессирующим перитонитом. Тяжесть течения в первую очередь зависит от объема кровопотери: чем обильней кровотечение, тем тяжелее клиническая картина шока. Проникающие огнестрельные ранения у детей мирного времени наблюдаются редко (П. И. Андросов с соавт., 1967- В. И. Парменов, 1970, и др.). Огнестрельные повреждения живота у детей являются следствием взрыва мин, гранат (остатки войны), выстрелов из самопалов и ружья.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Г., 11 лет, поступил в клинику детской хирургии 20/V 1962 г. с жалобами на наличие раны в передней брюшной стенке и боли в животе.

Считает себя больным с 12 часов 20/V 1972 г.. когда на расстоянии 10 м от места его нахождения разорвался снаряд. После взрыва почувствовал острую боль в животе. Доставлен в клинику.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Ребенок бледный. Пульс 112 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. В правом подреберье по передней подмышечной линии на 23 см ниже реберной дуги рана 0.7X0.7 см. Края раны рваные, она не кровоточит. Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Тут же определяется умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень из-за болезненности прощупать не возможно.

Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Печеночная тупость сохранена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. На обзорной рентгенограмме в правом подреберье определяется тень инородного тела.

Клинический диагноз: проникающее огнестрельное ранение брюшной полости.

В 19 часов 20/V 1962 г. срочная операция — лапаротомия. Во время ее установлено, что инородное тело (металлический осколок) лежит на поперечноободочной кишке. Осколок удален. Нарушения целостности органов не найдено. Брюшная полость ушита до дренажной трубки. Выздоровление.

При проникающих ранениях передней брюшной стенки (осколком, пулей, дробью, лезвием ножа и др.) без повреждения полых и паренхиматозных органов показано введение в брюшную полость полиэтиленового дренажа для последующего введения через него растворов антибиотиков широкого спектра действия.

Согласно указаниям В. И. Парменова (1970), у 83% раненых кровопотеря составляла от 24 до 80% объема циркулирующей крови. Он приводит наблюдения над 8-летним мальчиком, раненным в живот, с кровопотерей в брюшную полость до 1290 мл и 5-летией девочкой с кровопотерей до 986 мл. У некоторых больных клиника не соответствует объему кровопотери. Раненные в живот дети поступают в основном в тяжелом состоянии (в стадии торпидного шока II—III степени).

Мы наблюдали 20 больных с проникающими повреждениями передней брюшной стенки. Возраст их колебался от 6 до 15 лет, мальчиков было 17, девочек — 3.

Открытые повреждения передней брюшной стенки бывают проникающие в брюшную полость и непроникающие. Проникающие ранения передней брюшной стенки могут быть с повреждением внутренних органов и без их повреждения. Открытые ранения живота могут быть колото-резаными (ножевые) и огнестрельными. Огнестрельные повреждения передней брюшной стенки у детей наблюдаются редко. Мы наблюдали двух больных. Ранение было нанесено в одном случае выстрелом из охотничьего ружья, во втором разрывом снаряда.

Распределение больных в зависимости от характера проникающих ранений в живот приведено в таблице.

Большинство больных были доставлены в клинику в первые 6 часов после ранения.

Дети с проникающим повреждением живота жалуются на боль в животе, рвоту, сухость во рту. Кожные покровы бледные, тип дыхания грудной, истечение из раны передней брюшной стенки крови, кала, желчи. При эвентерации сальника или петель кишечника отделяемого из раны не наблюдается.



Пульс учащается от 110 до 160 ударов в 1 минуту и более. По данным В. И. Парменова (1967), из 112 детей, раненных в живот, у 53 пульс на лучевых артериях не определялся. Артериальное давление колеблется от 30 до 60 мм рт. ст. У тяжелых больных артериальное давление на лучевых артериях может не определяться. Дыхание, как правило, учащенное до 60 ударов в 1 минуту и более.

Характер открытых повреждений живота и число наблюдаемых больных

Живот при осмотре несколько вздут, в акте дыхания не участвует, резко напряжен, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

В качестве примера приводим выписки из истории болезни.

Больной С., 14 лет, поступил в клинику детской хирургов 5/11 1973 г. по поводу ножевого ранении передней брюшной стенки.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 108 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым валетом. Живот мягкий, болезненный в области раны. Печеночная тупость сохранена. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга, слева к ниже пупка резаная рана в поперечном направлении до 2,5 см. Из раны вялой струйкой подтекает кровь.

Для исключения проникающего ранении передней брюшной стенки решено произвести лапароскопию. При лапароскопии установлено, что сальник выпал в раневой канал передней брюшной стенки. В малом тазу обнаружено небольшое количество жидкой крови, повреждения паренхиматозных в полых органов не выявлено.

Левым трансректальным разрезом с иссечением раневого канала произведена лапаротомия. Ревизией установлено, что кровотечение 22/11 1973 г. релапаротомия, рассоединение спаек. Послеоперационный период протекал гладко. 20/111 1973 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.



Больной П., 14 лет, поступил в клинику 14/1 1973 г. с жалобами на боль в животе, наличие рваной рапы в области промежности. В 16 часов 20 минут 14/1 1973 г. во время катания на лыжах, потеряв равновесие, упал промежностью на металлический штырь, торчащий из земли на 20 см. Диаметр штыри до 2,5 см. Со слов ребенка штырь проник в область промежности на глубину до 15 см.

Общее состояние ребенка тяжелое. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не вывалено. Артериальное давление 110/65 мм рт. ст.. НЬ —70 ед., л. — 15400. Живот не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация живота на всем протяжении болезненная. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

В области левой ягодицы (соответственно обозначению циферблата на 5 часах), отступя 1.2 см от анального отверстии, зияющая рана размером 4 X 2 см. Реакции наружного сфинктера живая.

Perrectum тонус сфинктера сохранен, нависаний стенок прямой кишки нет. Пальпация задней стенки резко болезненная. На пальце кал с примесью крови.

Диагноз: рваная рана промежности, проникающее ранение брюшной полости, разрыв полого органа, перитонит. После предварительной предоперационной подготовки в 20 часов 30 минут 14/1 1973 г. произведена операция — лапаротомия, ушивание дефекта брыжейки сигмовидной кишки, дренирование брюшной полости. При вскрытии брюшины из брюшной полости выделялось до 200 мл крови. Найден дефект брыжейки сигмовидной кишки размером 10X12 см, здесь же перевязан кровоточащий артериальный сосуд. Брыжейка сигмы ушита. В полости малого таза обнаружен по задней стенке прямой кишки дефект брюшины, последний ушит. По возможности иссечены размозженные ткани ягодицы и через раневой канал дренирована полость малого таза. В эпигастральную область брюшной полости поставлен микроирригатор для введении антибиотиков. Выздоровление.

В крови выраженных изменений в первые 6 часов после ранения не наблюдается. При профузном кровотечении может снизиться гемоглобин.

Диагностика открытых повреждений брюшной стенки не представляет трудности. Этому помогают часто эвентерированные внутренние органы или выделения из раны. Дифференциально-диагностические трудности возникают при комбинированных повреждениях (сотрясения и ранения головного мозга, сердца, диафрагмы и легких, костей таза и забрюшинных органов). В ряде случаев диагностика затруднена из-за отдаленного от живота отверстия раневого канала.

Больные с проникающими повреждениями органов таза крайне тяжелы. Чаще всего это сочетанные повреждения костей, прямой кишки и мочевого пузыря.

Остро стоит вопрос о хирургической тактике при проникающем ранении ребенка в живот. До сих пор нет единого мнения о том, когда лучше производить операцию: после выведения из шока или проводить борьбу с шоком и одновременно оперировать.

Мы, как и В. И. Парменов, считаем, что лапаротомия в первые часы после повреждения, выполненная до полного выведения больного из шока, но под защитой переливания необходимого объема крови, должна быть методом выбора. Произведенная лапаротомия, с одной стороны, позволяет произвести остановку кровотечения и улучшить гемодинамику, с другой — она устраняет ущемление эвентерированных органов и причины, ведущие к развитию перитонита (ушивание или резекция поврежденных полых органов).

Оперативные вмешательства при проникающих ранениях в живот следует производить под эндотрахеальным наркозом.

При повреждении печени, почек, поджелудочной железы после ушивания их ран в обязательном порядке необходимо проводить тампонаду.

В послеоперационном периоде следует широко использовать переливание крови и различных кровезаменителей. Мы считаем обязательным назначение не менее двух антибиотиков (внутривенно, внутримышечно и в брюшную полость), наркотических и сердечных средств.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больная У., 14 лет, поступила в хирургическое отделите 14/IX 1973 г. в 21 час 30 минут через 30 минут после ложевого ранения области живота.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не выявлено. Пульс 106 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм рт. ст.

Живот обычной формы, участия в акте дыхания не принимает. При поверхностной пальпации отмечается напряжение и болезненность во всех отделах брюшной стенки, при перкуссии — притупление в отлогих местах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный по всему животу.

На 4 см выше пупка по наружному краю прямой мышцы живота рана размером 1,2X4 см. Рана слегка кровоточит. Клинический диагноз: ножевое проникающее ранение живота. Через 1 час после поступления больную оперировали. Обнаружено около 600 мл крови в брюшной полости, сквозное ранение левой доли печени размером 13X0,1 см. Края раны печени кровоточат. При дальнейшей ревизии брюшной полости обнаружено, что раневой канал, проходя через малый сальник у пилорического отдела желудка, проникает через тело поджелудочной железы и подходят к брюшной аорте. В теле железы рана 1,2X0,3 см. В окружности ее гематомы размером 4X5 см. Из раны обильное артериальное кровотечение. Кровотечение остановлено путем прошивания и перевязки кровоточащего сосуда. Через желудочно-ободочную связку к ране поджелудочной железы подведены тампон и большой сальник. На рану печени наложены П-образные швы. В брыжейку тонкого кишечника введено 60 мл раствора новокаина. К левой доле печени через прокол в брюшной стенке подведена резиновая трубка. Операционная рана послойно ушита до тампона.

В послеоперационном периоде ребенок получал внутривенно до 1000 мл 5% раствора глюкозы и до 1600 мл раствора Дарроу а сутки, морфоциклин до 300000 ед. — 2 раза в сутки внутривенно, кордиамин по 1,0 подкожно 2 раза в сутки, раствор промедола 2%—1.0 подкожно через 4 часа, раствор платифиллина по 1,0—4 раза в сутки в 2 раза в сутки подкожно камфорное масло по 1,0.

В первые дня после операции состояние ребенка оставалось тяжелым, отмечались явлении пареза кишечника. На 6-е сутки после операции тампон и резиновая трубка заменены выпускниками из перчаточной резины. На 15-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписана домой.

В. И. Парменов указывает, что в послеоперационном периоде у раненых с эвентерацией нередко наблюдается расхождение операционной раны. Оно, как правило, сопровождается истечением серозной жидкости из брюшной полости и резким ухудшением общего состояния. При развитии такого осложнения необходимо тщательно осушить брюшную полость, вправить эвентерированный кишечник, а рану ушить отдельными редкими шелковыми швами через все слои передней брюшной стенки.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ