Огнестрельные ранения и повреждения живота

Видео: Задержанный в г. Бишкеке гр. Лебедов отвечает на вопросы омских полицейских ч.2

В зависимости от характера ранящего снаряда огнестрельные ранения живота принято разделять па пулевые и осколочные. Во время Великой Отечественной войны осколочные ранения составили 61,6%, пулевые — 38,4%, в войне во Вьетнаме среди раненных в живот американских военнослужащих — соответственно — 28 % и 72 %.

На характер ранений влияет особенность боевых действий, применение разных видов оружия и боевой техники, использование защитных жилетов, не пробиваемых осколками мни и авиабомб.

Раны могут быть сквозными, слепыми или касательными, одиночными или множественными.

В зависимости от глубины раны в толще брюшной стенки ранения делятся на проникающие и непроникающие.

Непроникающим считается ранение в тех случаях, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждении брюшинного листка ранение относят к проникающим.

Непроникающие ранения. Во время Великой Отечественной войны они составили 1/5 всех ранений живота. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей.

Распознавание повреждений внутренних органов при сохранении париетальной брюшины может стать трудной задачей. Симптомы ранения зависят от характера и масштабов повреждений. Раненые большей частью находятся в удовлетворительном состоянии. Местно — в области раны появляются припухлость, напряжение мышц. Ощупывание места повреждения вызывает боль. При предбрюшинных кровоизлияниях могут возникать симптомы раздражения брюшины. Отсутствие нарастания симптомов перитонита у раненых в течение нескольких часов дает право исключить ранение внутренних органов.

Прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления раневого канала —один из приемов, позволяющий установить характер ранения. Если при этом обнаружена рана в брюшине, следует перейти к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика его следующая. Вокруг входного отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают.

Перемещая конец катетера, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество (60—80 мл 80%-ного раствора гинака). Производится рентгенография области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих — тень его определяется в брюшной полости между кишечными петлями.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам. В зависимости от размеров раны, масштабов разрушения тканей и характера хирургического вмешательства последующее лечение раненых проводится в ХППГ или ГЛР.

Проникающие ранения живота. По данным Великой Отечественной войны, эти ранения встречались у 80% раненных в живот.

Чем быстрее оказывается первая помощь и чем лучше организованы вынос и транспортировка раненых в лечебные учреждения, тем больше преобладают проникающие ранения над непроникающими. Проникающие ранения, как правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без повреждений органов встречаются как исключение. Нередко ранения живота сочетаются с ранением груди, таза, позвоночника, а также и с множественными ранами других областей тела.

Различают следующие виды проникающих ранений живота: — без повреждения органов живота,
— с повреждением полых органов,
— с повреждением паренхиматозных органов,
— сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов,
— торако-абдоминальные ранения,
— сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;


— сопровождающиеся повреждением позвоночника и спинного мозга.

Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, нередко сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненых на поле боя и па ближайших этапах медицинской эвакуации. Во время Великой

Отечественной войны шок, в большинстве случаев тяжелый, наблюдался у 72% раненых с проникающими ранениями живота.

Ранящий снаряд (пуля, осколок) наносит обычно множественные повреждения органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Ранение желудка и кишечника сопровождается поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость, что вызывает развитие разлитого перитонита- кровотечение способствует диссиминации инфекции.

Огнестрельные ранения желудка имеют преимущественно два небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты — рваные раны — встречаются реже. Такие раны сопровождаются обильным кровотечением, обширными гематомами,-распространяющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить ее можно лишь после рассечения желудочно-ободочной связки.

Ранения тонкого кишечника часто бывают множественными с четным количеством отверстий (2—14), из больших зияющих ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, из раиы выделяется кишечное содержимое, характер которого соответствует уровню повреждения. Небольшие раиы часто замаскированы гематомой и могут быть обнаружены только после сдавленна кишки при создании в ней замкнутого пространства или при рассечении серозного покрова и тщательного осмотра кишечной стенки.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются множественные, близко расположенные обширные раны, частичные или полные разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.

Множественность повреждений менее выражена при ранениях толстой кишки- диагностика ран бывает затруднена при расположении отверстий в фиксированных и забрюшинно расположенных отделах. Для осмотра их требуется мобилизация кишки с рассечением париетального листка брюшины.



Ранения паренхиматозных органов часто сочетаются с повреждением кишечника, но могут быть и изолированными.
При ранении печени раневые каналы бывают ровными и зияющими, однако вследствие действия бокового удара снаряда чаще встречаются множественные разрывы и трещины, располагающиеся в области входного отверстия и распространяющиеся по выпуклой и нижней поверхности печени. Скопление крови в глубине небольшой или зашитой раны печени может привести к разрыву органа и создать угрозу для жизни раненого — это осложнение именуют «взрывной травмой печени». При слиянии ран сосудов печени и желчевыводящих путей возникает осложнение—«травматическая гемобилия» (примесь крови и желчи в кале).

Ранение селезенки в области селезеночной ножки сопровождается угрожающим жизни кровотечением. Разрывы селезенки могут быть краевыми, поверхностными и глубокими. Субкапсулярные гематомы чаще возникают при тупой травме. Сквозные раны характеризуются обширными разрушениями паренхимы, разрывами ткани и разрывами капсулы.

Ранения поджелудочной железы относительно редки, обычно сочетаются с ранениями других органов, встречаются в виде поверхностных и глубоких разрывов, вплоть до полного отделения части органа. Опасность ранения поджелудочной железы определяется степенью некроза ее паренхимы и тромбоза сосудов, вследствие действия панкреатического сока.

Ранения почек и мочеточников возникают при проникающих и непроникающих ранениях забрюшинного пространства. Повреждение почек часто сопровождается значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Различают ранения с повреждением чашечек и почечной лоханки. Повреждения почек и мочеточников могут сопровождаться развитием мочевой флегмоны и паранефрита.

Симптоматология и диагностика проникающих ранений живота. Диагноз таких ранений не вызывает особых затруднений при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, проделанном ранящим снарядом. Выпадение внутренних органов (петли кишечника, участок сальника), истечение из раны содержимого просвета кишечника, желудка, желчного пузыря пли мочи — абсолютные симптомы, не вызывающие сомнения в проникающем ранении живота. Относительные симптомы проникающего ранения отражают степень и распространенность перитонита и кровотечения в брюшную полость.

Проявление местных и общих симптомов при повреждении внутренних органов может быть завуалировано тяжелым общим состоянием раненого, при утраченном сознании, сочетанных повреждениях груди, позвоночника, таза, алкогольном опьянении, применением на предшествующих этапах средств обезболивания.

Боль в животе в первые часы после ранения может отсутствовать у раненых, находящихся в состоянии возбуждения и глубоком шоке. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает с течением времени, приобретает разлитой характер (по всему животу). Боль усиливается при толчках, ощупывании живота, раненый старается предохранить живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, старается не шевелиться.

Рвота может быть однократной, иногда повторяется- примесь крови в рвотных массах позволяет заподозрить ранение желудка.

Жажда, ощущение сухости во рту, сухость языка нарастают с течением времени, раненые настойчиво просят пить.
Дыхание учащается, тип дыхания становится грудным, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания.

Пульс у большинства раненых с проникающими ранениями живота учащается. Иногда в первые часы после ранения отмечается небольшое замедление частоты, пульса, но по мере развития перитонита и особенно при продолжающемся кровотечении и обескровливании раненого частота пульса прогрессивно нарастает, наполнение его постепенно падает, снижается артериальное давление. Уменьшаются удельный вес крови, гематокрит, количество гемоглобина, число эритроцитов в периферической крови — все это отражает степень обескровливания раненого.

Температура тела снижается при глубоком шоке, кровопотере и охлаждении раненого. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается повышением температуры гела и в прямой кишке.

Напряжение брюшной стенки в ранние сроки ограничено областью ранения. По мере развития и распространения перитонита напряжение распространяется по всем участкам брюшной стенки, живот становится как «доска». В позднем периоде, при прогрессирующем перитоните напряжение брюшной стенки сглаживается, уступая место нарастающему вздутию живота.

Болезненность при пальпации вначале ограничена областью, прилегающей к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезненность по всему животу появляется при значительном распространении перитонеальных явлений.

Симптом Щеткина-Блюмберга — наиболее постоянный, встречающийся при проникающих ранениях живота чаще других симптомов (96,1%)- Нарастание воспалительного процесса брюшины адекватно сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и, как правило, отражает степень развития острого перитонита.

Проникающие ранения живота сопровождаются прекращением перистальтики кишечника и отхождения газов, задержкой стула. Кал, окрашенный кровью, или появление крови на перчатке при пальцевом исследовании прямой кишки заставляют заподозрить повреждение терминального отдела толстого кишечника.

Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота свидетельствует о скоплении жидкости в брюшной полости.

Сопоставляя характер и локализацию раневых отверстий общее состояние раненого, местные симптомы со стороны живота, нарушение функций органов брюшной полости, можно в большинстве случаев без особых трудностей поставить правильный диагноз проникающего ранения.

Далее установление диагноза встречает затруднение, могут быть использованы дополнительные вспомогательные приемы: прогрессивное расширение входного отверстия раны, лапароцентез. При возможности прибегают к рентгеновскому исследованию: заполнение раны брюшной стенки контрастным веществом, выявление инородных тел и наличия свободного газа в брюшной полости.

Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруднительно, особенно при слепых ранениях. Не следует забывать, что проникающие ранения живота могут быть и при расположении входного отверстия раны в ягодичной области, на промежности, в верхней части бедер, в нижнем отделе грудной клетки, на спине.

В сомнительных случаях раненые подлежат наблюдению в течение 2—3 часов. При нарастании тревожных симптомов производят диагностическую лапаротомию. По материалам Великой Отечественной войны, при производстве диагностической лапаротомии не было обнаружено повреждение полых и паренхиматозных органов у 9,3% раненых.
Лапаротомия в полевых условиях не является безопасным оперативным вмешательством, поэтому прибегать к ней следует на основании серьезного продуманного анализа всех данных.

А.Н. Беркутов