Cимптомы и диагностика повреждениq таза и тазовых органов. Контрастная рентгенография

Видео: Рентген таза

Наиболее ценным диагностическим приемом является контрастная рентгенография. Для этого через катетер в мочевой пузырь вводят 150—300 мл раствора контрастного вещества (сергозин, кардиотраст, бромистый натрий) и производят рентгенографию таза. При отсутствии повреждения мочевого пузыря тень его на рентгенограмме имеет округлую форму с гладкими и четкими границами. При повреждении стенки мочевого пузыря контрастное вещество изливается в окружающие ткани или в брюшную полость, и на рентгенограмме видна расплывчатая тень с неровными и нечеткими границами.

После исследования в мочевой пузырь через катетер вводят 200—300 тыс. ед. пенициллина.

Специальные методы исследования — цистоскопию или цистографию производят только в специальном госпитале.
Огнестрельные ранения уретры. Значительно реже, чем повреждения мочевого пузыря, встречаются ранения уретры. Они почти всегда сочетаются с переломами лобковых и седалищных костей, повреждениями мошонки и прямой кишки. Изолированные ранения уретры наблюдаются очень редко.

Различают ранения висячей, промежностной и задней (перепончатой и простатической) частей уретры. Такое деление имеет большое практическое значение, поскольку при ранениях различных частей мочеиспускательного канала требуются различные сроки и способы эвакуации и особые методы восстановительной хирургии.

При огнестрельных ранениях могут возникать следующие повреждения:
а) ушибы уретры в результате прохождения вблизи от нее ранящего снаряда;
б) касательные ранения стенки без нарушения слизистой;
в) неполные разрывы;
г) полные разрывы мочеиспускательного канала.

Огнестрельные повреждения уретры крайне разнообразны — от легких ранений по касательной, когда пострадавшие сами приходят на медицинский пункт, до тяжелых комбинированных ранений с размозжением уретры и переломом костей таза, протекающих с явлениями шока и массивного кровотечения из поврежденной луковицы или артерий и из венозных сплетении перипростатической области. Вследствие кровотечения могут образовываться обширные гематомы (рис. 84).


Моча, выделяющаяся из поврежденной уретры, пропитывает клетчатку в окружности ранения, скапливается в мошонке и вызывает развитие некротической флегмоны. При этом мошонка резко увеличивается, складки ее кожи сглаживаются, последняя в местах наибольшего скопления гноя становится блестящей, приобретает ярко-малиновую окраску, переходящую в вишнево-красный цвет.

Отек кожи мошонки распространяется на промежность и на кожу полового члена. При одновременном ранении прямой кишки развиваются моче-каловые флегмоны. Общее состояние раненых быстро ухудшается, появляются разбитость, общая слабость, температура поднимается до высоких цифр и принимает ремитирующий характер — развивается картина уросепсиса.



В ранние сроки после ранения, на передовых этапах эвакуации, основными симптомами огнестрельного ранения уретры является нарушение мочеиспускания, уретроррагия и гематома мошонки или промежности. Раненые испытывают болезненные, безрезультатные позывы на мочеиспускание.

Задержка мочи при раненияхвисячего отдела уретры бывает кратковременной. Затем пострадавшие начинают самопроизвольно мочиться, причем моча выделяется через рану входного или выходного отверстия и мочеиспускательный канал. Уретроррагия при этих повреждениях обычно бывает незначительной и быстро исчезает.

При ранениях промежностного отдела уретры полная или частичная задержка мочи наблюдается более длительное время. В связи с этим часто возникает необходимость срочного опорожнения мочевого пузыря путем пункции или наложения цистостомы. Уретроррагия при повреждении этих отделов мочеиспускательного канала также бывает более значительной и продолжается в течение 2—3 суток.

При повреждении задней уретры мочеиспускание может отсутствовать на протяжении нескольких часов и даже 1—7 суток вследствие спазма сфинктера или «вворачивания» внутрь центрального конца уретры. Затем моча начинает изливаться в поврежденные ткани, вызывая мочевую инфильтрацию.



Одним из главных симптомов ранения задней уретры является быстро нарастающая гематома и припухлость промежности. При одновременном ранении уретры и прямой кишки происходит затекание мочи в последнюю, а через уретру могут выходить газы (пневматурия). При ранениях промежностпого и заднего отделов уретры, если своевременно не обеспечен искусственный отток мочи из мочевого пузыря, могут образоваться обширные мочевые затеки. В некоторых случаях длительная задержка мочеиспускания наблюдается и при незначительных, неполных повреждениях и даже ушибах уретры. Это является следствием отека или периуретральной гематомы, или спазма сфинктера мочевого пузыря.

Диагностика огнестрельных ранений уретры не представляет особых затруднений. Полная или частичная задержка мочи, уретроррагия, соответствующее направление раневого канала и выделение из него во время мочеиспускания мочи с примесью крови — облегчают диагноз.

Если же не удается обнаружить растянутый мочевой пузырь и диагноз колеблется между ранением мочевого пузыря и задней уретры, необходимо произвести бимануальное исследование через прямую кишку, что позволит прощупать растянутый мочевой пузырь. Кроме того, исследование через прямую кишку позволяет определить инфильтрацию окружающих тканей мочой, образовавшуюся гематому или сопутствующее повреждение костей и кишечной стенки.

Катетеризировать раненых с повреждением уретры с диагностической целью не следует, так как этим методом существенных данных получить не удается. Через катетер, попавший в раневую полость, может выделиться немного крови, что создает ложное представление о ранении мочевого пузыря. В то же время при катетеризации неполный разрыв уретры может превратиться в полный.

Если диагноз ранения передней уретры не труден, то ранений задней уретры нередко диагностируются как ранения мочевого пузыря. Однако эта ошибка не может причинить большою вреда раненому, если в медсб или ОМО будет своевременно наложена цистостома для постоянного отведения мочи, а диагноз будет уточнен в специализированном госпитале.

Огнестрельные ранения прямой кишки. Несколько реже, чем повреждения мочевого пузыря и значительно чаще повреждений уретры встречаются ранения прямой кишки. Изолированные ее ранения встречаются относительно редко, чаще они комбинируются с повреждениями мочевого пузыря, уретры, предстательной железы, крупных сосудов таза, с переломами тазовых костей и бедер. Нередко при этом рапы входного и выходного отверстий располагаются вдали от прямой кишки — на передней брюшной стенке или наружной поверхности бедер. Это обстоятельство может затруднить правильную диагностику.

Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения прямой кишки. Первые описаны в главе о ранениях живота.
Внебрюшинные ранения прямой кишки необходимо разделять на ранения промежностной части и ранения ампулярной (тазовой) части.

Такое деление обусловливается особенностями течения раневого процесса и различием осложнений, возникающих при повреждениях этих отделов прямой кишки, а также особенностями хирургической тактики.

Ранения промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно. В зависимости от размеров, формы и живой силы ранящего снаряда раны могут быть большими или малыми, рваными и размозженными, с повреждением сфинктера и мочеиспускательного канала. Иногда наблюдаются полные отрывы прямой кишки и сфинктера ее от окружающих тканей. Диагностика этих ранений не представляет затруднений, направление раневого канала, выделение крови из заднего прохода загрязнение раны калом являются симптомами ранения нижнего отдела прямой кишки. Исследование прямой кишки пальцем позволяет определить локализацию и размеры раны.

Ранения ампулярного (тазового) отдела прямой кишки относятся к категории очень тяжелых. При этих повреждениях (за исключением точечных ранений) происходит затекание кала в клетчатку таза, вследствие чего развиваются флегмоны тазовой клетчатки, нередко анаэробные. Такие ранения часто сопровождаются шоком. Тяжесть ранения усугубляется, когда одновременно повреждаются крупные сосуды, мочевой пузырь и к каловым затекам присоединяются мочевые и когда повреждаются тазовые кости и тазобедренный сустав (иногда оба).

Раневой процесс при этом протекает очень бурно. В первые часы после ранения возникает угроза шока. Иногда уже через 10—12 часов развивается анаэробная инфекция. Очень часто на явления шока наслаиваются симптомы тяжелой газовой и гнилостной инфекции, приводящей к смерти в первые дни после ранения.

Диагноз ранения ампулярной части прямой кишки ставится на основании:
а) расположения ран входного и выходного отверстий и направления раневого канала;
б) выделения крови из прямой кишки;
в) выделения кала и газов из раны;
г) обнаружения крови (иногда и мочи) в прямой кишке и повреждения се стенки при пальцевом исследовании.

А.Н. Беркутов