Этиология и патогенез закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы (рис. 1).

Рис. 1. Повреждения мочевого пузыря, а - внутрибрюшинный разрыв, б - внебрюшинный разрыв.

Среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5—12%. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транспортной, спортивной или бытовой травмы и составляют 4,4— 11,5% среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т.д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение мочевого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной — от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать — от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.

Внебрюшинные разрывы происходят, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружающие ткани, что приводит к мочевым затекам, а затем к гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеет не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия.

Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавлении, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково во всех его частях. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая достаточной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как небольшое количество мышечных элементов в этой части мочевого пузыря при его растяжении истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления и разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.

Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов: переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре.

Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение, спустя несколько часов или дней, превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляций металлическим катетером.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку в зависимости от локализации и степени разрыва.

При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшинном разрыве кровотечение, как правило, бывает незначительным, так как сократившаяся стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое количество поврежденных сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при попадании небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждений.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология