Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при повреждении таза и тазовых органов. При повреждениях уретры
При повреждениях уретры, в медсб производят наложение надлобкового свища и хирургическую обработку ран по общим правилам.
Если раненый с повреждением уретры поступает уже с симптомами мочевой инфильтрации или флегмоны, необходимо широко вскрыть и дренировать все гнойники и мочевые затеки. Костную рану (так же как и при ранениях мочевого пузыря) тщательно обрабатывают, свободные и небольшие подвижные, связанные с надкостницей отломки удаляют.
Лечение повреждений уретры требует индивидуального подхода. Первичный шов уретры в медсб можно и не накладывать, а ограничиться только наложением пузырного свища. В таких случаях после заживления раны поврежденные концы уретры зарубцуются и в последующем потребуется восстановительная операция.
Учитывая возможность восстановления уретры путем ее канализации с помощью толстого катетера, можно попытаться это сделать и при первичной хирургической обработке. Для этого разрезом на промежности обнажают место разрыва уретры, катетер вводят через разрез мочевого пузыря в пузырное отверстие уретры и, обнаружив его в ране на промежности, под контролем глаза проводят в периферическую часть уретры. Раненого эвакуируют с введенным и укрепленным катетером. Дальнейшее лечение производится в специализированном госпитале.
При ранениях передней уретры раны, как правило, не иссекают. Кровотечение в этих случаях обычно останавливается самостоятельно даже при повреждении кавернозных тел. Все же иногда приходится прибегать к наложению обкалывающего шва. При частичных повреждениях (надрывах) передней уретры до развития отека иногда удается ввести в мочевой пузырь резиновый катетер и оставить его па несколько дней, отказавшись от наложения надлобкового свища. Катетер нужно надежно укрепить, так как если он выпадет, то ввести его обычно уже не удается.
Раненых с внебрюшинным ранением мочевого пузыря и уретры после операции задерживают на некоторый срок в медсб в зависимости от состояния.
Сразу же после операции раненого целесообразно укладывать на живот, подложив под грудь и живот подушки. В таком положении его можно и эвакуировать, при этом лучше всего обеспечивается отток из мочевого пузыря и предупреждается образование мочевых затеков, что особенно важно при повреждении дна пузыря и задней уретры.
При ранениях прямой кишки объем хирургической помощи в медсанбате определяется характером и локализацией повреждения. Хирургическая обработка ранения промежностного отдела прямой кишки заключается в рассечении ран, вскрытии раневого канала и иссечении нежизнеспособных тканей.
При частичном разрушении сфинктера ограничиваются хирургической обработкой рапы с очень экономным иссечением тканей в области сфинктера. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны пенициллином, тампонадой ее, введением толстой резиновой трубки в прямую кишку через задний проход и накладывают искусственный задний проход на сигмовидную кишку.
Если рана прямой кишки располагается над сфинктером, то для обеспечения хорошего доступа к поврежденному участку кишки и прилежащим тканям нужно широко обнажить ишиоректальное пространство и полость малого таза.
Это может быть выполнено путем рассечения огнестрельной раны. Если рана располагается на значительном удалении, то доступ в ишио-ректальное пространство достигается с помощью дугообразного разреза, который проводят между задним проходом и копчиком от одного седалищного бугра до другого. Поврежденную и загрязненную клетчатку иссекают. При хорошем доступе удается зашить рану прямой кишки. Однако следует иметь в виду, что наложенные швы в большинстве случаев прорезываются, и края кишечной раны расходятся. Поэтому в ишио-ректальное пространство обязательно вводят марлевые тампоны и трубочки для вливания антибиотиков.
При таких ранениях обязательно накладывается противоестественный задний проход. Для этого, вскрыв брюшную полость, следует попутно осмотреть ретровезикальное пространство и внутрибрюшинную часть прямой кишки, чтобы не пропустить сопутствующие повреждения.
При тяжелых переломах таза, вызванных сдавлением, может иметь место отрыв прямой кишки от окружающих тканей и смещение ее в глубину таза. Оторванную кишку низводят и подшивают к коже. В прямую кишку вводят толстую резиновую трубку или накладывают противоестественный задний проход.
После операции раненых с повреждением прямой кишки временно задерживают в медсб, а затем эвакуируют в специализированный госпиталь для раненных в живот.
По эвакуационному назначению раненные в тазовую область делятся на 3 группы:
1) раненых с повреждениями мягких тканей, нуждающихся для полного выздоровления в коротких сроках лечения, направляют в ГЛР;
2) раненых с открытыми (огнестрельными) и закрытыми переломами костей таза без повреждения тазовых органов эвакуируют в специализированный госпиталь для раненных в бедро и крупные суставы;
3) раненные в таз с повреждением тазовых органов должны быть направлены в специализированный госпиталь, где имеется урологическое отделение.
В специализированном госпитале уточняют диагноз. Здесь могут выполняться специальные исследования (внутривенная урография, цистоскопия и цистография, фистулография) и устанавливаются показания к дополнительным оперативным вмешательствам.
Общими задачами работы урологического отделения специализированного госпиталя являются:
1) предупреждение и лечение восходящей инфекции мочевых путей;
2) предупреждение развития и лечение мочевых затекофлегмон и мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей;
3) восстановление проходимости, предупреждение и лечение стриктур уретры;
4) закрытие надлобковых свищей мочевого пузыря.
Необходимо самое тщательное наблюдение за функцией надлобкового свища. У многих раненых даже при хорошо функционирующем дренаже через несколько дней после операции наложения свища швы прорезываются, края рапы расходятся и моча вытекает мимо трубки. В связи с этим вновь создаются условия для затекания мочи в околопузырную клетчатку таза. Для предупреждения такого осложнения в специализированном госпитале устанавливают постоянную аспирацию мочи при помощи водоструйного отсоса (рис. 88) или аппарата М. С. Субботина.
Рис. 88. Дренирование мочевого пузыря с помощью водоструйного насоса.
Активный способ отведения мочи особенно желателен при обширных повреждениях мочевого пузыря, когда сифонный дренаж не достигает цели. Для предупреждения мочевых затеков целесообразно укладывать раненого на живот, подложив ему под грудь и бедро подушки. Положение на животе обычно бывает очень тягостным для раненого, особенно во время эвакуации, однако оно крайне необходимо при обширных повреждениях мочевого пузыря. Более удобно чувствуют себя раненые на подставке П. Е. Юрковского (рис. 89).
Рис. 89. Подставка Юрковского.
Когда раненый поступает в специализированный госпиталь с распространенными мочевыми затеками, признаками инфекции малого таза, симптомами остеомиелита лобковых и седалищных костей или коксита — возникает необходимость в повторной хирургической обработке.
Доступ к глубоко расположенным мочевым затекам и гнойникам в зависимости от их локализации различен. Для дренирования гнойников, расположенных в превезикальном пространстве и на промежности, производится поперечный или дугообразный разрез на 2 см впереди от ануса. Тупым путем через подкожную, клетчатку под корнем мошонки по направлению к бедренно-мошоночной складке с обеих сторон прокладывают туннель, куда вводят резиновые или марлевые дренажи.
Для доступа к гнойникам малого таза производится операция Буяльского — Мак-Уортера. Раненый лежит на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Ноги должны быть максимально разведены. Отступя на 2—3 см от бедреннопромежностной складки, поперечным разрезом обнажают и расслаивают приводящие мышцы. Малую приводящую мышцу, как правило, рассекают. Иногда приходится рассекать и длинную приводящую мышцу. Рану максимально расширяют крючками.
Обнажают наружную запирательную мышцу, нисходящую ветвь лобковой кости и седалищную кость. Ближе к нисходящей ветви лобковой кости рассекают запирательную мышцу и запирательную пластинку. Создается доступ в полость малого таза, куда и вводят дренажи и тампоны. Этим путем можно подойти непосредственно к раневому отверстию на задней стенке мочевого пузыря и дренировать образовавшуюся около нее полость.
При распространении затеков во всей полости малого таза эту операцию необходимо производить с двух сторон. При обширном распространении мочевых затеков и флегмон приходится применять комбинированные разрезы, накладывать контрапертуры, использовать для дренирования раневой ход и т. д.
Очень большое значение в профилактике и лечении восходящей инфекции мочевых путей приобретает своевременно начатое и систематически проводимое промывание мочевого пузыря слабыми антисептическими растворами.
Не менее важное влияние на восстановление общего состояния раненых и заживление ран оказывают общие теплые ванны и физиотерапевтические процедуры. Смена катетера производится по мере надобности, но не реже одного раза в 5—6 суток.
Из мочевого пузыря дренаж удаляют в зависимости от течения раны и наличия осложнений. При благоприятном течении рана очищается на третьей неделе после ранения. Температура приближается к норме к этому же сроку. В этих случаях пузырный дренаж может быть удален и заменен катетером.
Лечение мочепузырных свищей и стриктур уретры относится к восстановительной хирургии и входит в задачу госпиталей глубокого тыла.
А.Н. Беркутов
Если раненый с повреждением уретры поступает уже с симптомами мочевой инфильтрации или флегмоны, необходимо широко вскрыть и дренировать все гнойники и мочевые затеки. Костную рану (так же как и при ранениях мочевого пузыря) тщательно обрабатывают, свободные и небольшие подвижные, связанные с надкостницей отломки удаляют.
Лечение повреждений уретры требует индивидуального подхода. Первичный шов уретры в медсб можно и не накладывать, а ограничиться только наложением пузырного свища. В таких случаях после заживления раны поврежденные концы уретры зарубцуются и в последующем потребуется восстановительная операция.
Учитывая возможность восстановления уретры путем ее канализации с помощью толстого катетера, можно попытаться это сделать и при первичной хирургической обработке. Для этого разрезом на промежности обнажают место разрыва уретры, катетер вводят через разрез мочевого пузыря в пузырное отверстие уретры и, обнаружив его в ране на промежности, под контролем глаза проводят в периферическую часть уретры. Раненого эвакуируют с введенным и укрепленным катетером. Дальнейшее лечение производится в специализированном госпитале.
При ранениях передней уретры раны, как правило, не иссекают. Кровотечение в этих случаях обычно останавливается самостоятельно даже при повреждении кавернозных тел. Все же иногда приходится прибегать к наложению обкалывающего шва. При частичных повреждениях (надрывах) передней уретры до развития отека иногда удается ввести в мочевой пузырь резиновый катетер и оставить его па несколько дней, отказавшись от наложения надлобкового свища. Катетер нужно надежно укрепить, так как если он выпадет, то ввести его обычно уже не удается.
Раненых с внебрюшинным ранением мочевого пузыря и уретры после операции задерживают на некоторый срок в медсб в зависимости от состояния.
Сразу же после операции раненого целесообразно укладывать на живот, подложив под грудь и живот подушки. В таком положении его можно и эвакуировать, при этом лучше всего обеспечивается отток из мочевого пузыря и предупреждается образование мочевых затеков, что особенно важно при повреждении дна пузыря и задней уретры.
При ранениях прямой кишки объем хирургической помощи в медсанбате определяется характером и локализацией повреждения. Хирургическая обработка ранения промежностного отдела прямой кишки заключается в рассечении ран, вскрытии раневого канала и иссечении нежизнеспособных тканей.
При частичном разрушении сфинктера ограничиваются хирургической обработкой рапы с очень экономным иссечением тканей в области сфинктера. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны пенициллином, тампонадой ее, введением толстой резиновой трубки в прямую кишку через задний проход и накладывают искусственный задний проход на сигмовидную кишку.
Если рана прямой кишки располагается над сфинктером, то для обеспечения хорошего доступа к поврежденному участку кишки и прилежащим тканям нужно широко обнажить ишиоректальное пространство и полость малого таза.
Это может быть выполнено путем рассечения огнестрельной раны. Если рана располагается на значительном удалении, то доступ в ишио-ректальное пространство достигается с помощью дугообразного разреза, который проводят между задним проходом и копчиком от одного седалищного бугра до другого. Поврежденную и загрязненную клетчатку иссекают. При хорошем доступе удается зашить рану прямой кишки. Однако следует иметь в виду, что наложенные швы в большинстве случаев прорезываются, и края кишечной раны расходятся. Поэтому в ишио-ректальное пространство обязательно вводят марлевые тампоны и трубочки для вливания антибиотиков.
При таких ранениях обязательно накладывается противоестественный задний проход. Для этого, вскрыв брюшную полость, следует попутно осмотреть ретровезикальное пространство и внутрибрюшинную часть прямой кишки, чтобы не пропустить сопутствующие повреждения.
При тяжелых переломах таза, вызванных сдавлением, может иметь место отрыв прямой кишки от окружающих тканей и смещение ее в глубину таза. Оторванную кишку низводят и подшивают к коже. В прямую кишку вводят толстую резиновую трубку или накладывают противоестественный задний проход.
После операции раненых с повреждением прямой кишки временно задерживают в медсб, а затем эвакуируют в специализированный госпиталь для раненных в живот.
По эвакуационному назначению раненные в тазовую область делятся на 3 группы:
1) раненых с повреждениями мягких тканей, нуждающихся для полного выздоровления в коротких сроках лечения, направляют в ГЛР;
2) раненых с открытыми (огнестрельными) и закрытыми переломами костей таза без повреждения тазовых органов эвакуируют в специализированный госпиталь для раненных в бедро и крупные суставы;
3) раненные в таз с повреждением тазовых органов должны быть направлены в специализированный госпиталь, где имеется урологическое отделение.
В специализированном госпитале уточняют диагноз. Здесь могут выполняться специальные исследования (внутривенная урография, цистоскопия и цистография, фистулография) и устанавливаются показания к дополнительным оперативным вмешательствам.
Общими задачами работы урологического отделения специализированного госпиталя являются:
1) предупреждение и лечение восходящей инфекции мочевых путей;
2) предупреждение развития и лечение мочевых затекофлегмон и мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей;
3) восстановление проходимости, предупреждение и лечение стриктур уретры;
4) закрытие надлобковых свищей мочевого пузыря.
Необходимо самое тщательное наблюдение за функцией надлобкового свища. У многих раненых даже при хорошо функционирующем дренаже через несколько дней после операции наложения свища швы прорезываются, края рапы расходятся и моча вытекает мимо трубки. В связи с этим вновь создаются условия для затекания мочи в околопузырную клетчатку таза. Для предупреждения такого осложнения в специализированном госпитале устанавливают постоянную аспирацию мочи при помощи водоструйного отсоса (рис. 88) или аппарата М. С. Субботина.
Рис. 88. Дренирование мочевого пузыря с помощью водоструйного насоса.
Активный способ отведения мочи особенно желателен при обширных повреждениях мочевого пузыря, когда сифонный дренаж не достигает цели. Для предупреждения мочевых затеков целесообразно укладывать раненого на живот, подложив ему под грудь и бедро подушки. Положение на животе обычно бывает очень тягостным для раненого, особенно во время эвакуации, однако оно крайне необходимо при обширных повреждениях мочевого пузыря. Более удобно чувствуют себя раненые на подставке П. Е. Юрковского (рис. 89).
Рис. 89. Подставка Юрковского.
Когда раненый поступает в специализированный госпиталь с распространенными мочевыми затеками, признаками инфекции малого таза, симптомами остеомиелита лобковых и седалищных костей или коксита — возникает необходимость в повторной хирургической обработке.
Доступ к глубоко расположенным мочевым затекам и гнойникам в зависимости от их локализации различен. Для дренирования гнойников, расположенных в превезикальном пространстве и на промежности, производится поперечный или дугообразный разрез на 2 см впереди от ануса. Тупым путем через подкожную, клетчатку под корнем мошонки по направлению к бедренно-мошоночной складке с обеих сторон прокладывают туннель, куда вводят резиновые или марлевые дренажи.
Для доступа к гнойникам малого таза производится операция Буяльского — Мак-Уортера. Раненый лежит на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Ноги должны быть максимально разведены. Отступя на 2—3 см от бедреннопромежностной складки, поперечным разрезом обнажают и расслаивают приводящие мышцы. Малую приводящую мышцу, как правило, рассекают. Иногда приходится рассекать и длинную приводящую мышцу. Рану максимально расширяют крючками.
Обнажают наружную запирательную мышцу, нисходящую ветвь лобковой кости и седалищную кость. Ближе к нисходящей ветви лобковой кости рассекают запирательную мышцу и запирательную пластинку. Создается доступ в полость малого таза, куда и вводят дренажи и тампоны. Этим путем можно подойти непосредственно к раневому отверстию на задней стенке мочевого пузыря и дренировать образовавшуюся около нее полость.
При распространении затеков во всей полости малого таза эту операцию необходимо производить с двух сторон. При обширном распространении мочевых затеков и флегмон приходится применять комбинированные разрезы, накладывать контрапертуры, использовать для дренирования раневой ход и т. д.
Очень большое значение в профилактике и лечении восходящей инфекции мочевых путей приобретает своевременно начатое и систематически проводимое промывание мочевого пузыря слабыми антисептическими растворами.
Не менее важное влияние на восстановление общего состояния раненых и заживление ран оказывают общие теплые ванны и физиотерапевтические процедуры. Смена катетера производится по мере надобности, но не реже одного раза в 5—6 суток.
Из мочевого пузыря дренаж удаляют в зависимости от течения раны и наличия осложнений. При благоприятном течении рана очищается на третьей неделе после ранения. Температура приближается к норме к этому же сроку. В этих случаях пузырный дренаж может быть удален и заменен катетером.
Лечение мочепузырных свищей и стриктур уретры относится к восстановительной хирургии и входит в задачу госпиталей глубокого тыла.
А.Н. Беркутов
Неотложная медицинская помощь при повреждении органов таза
Этиология и патогенез закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря
Травма живота и мочевых путей. Повреждение мочеточников
Cимптомы и диагностика повреждений таза и тазовых органов
Cимптомы и диагностика повреждениq таза и тазовых органов. Контрастная рентгенография
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при ранениях таза
Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при повреждении таза и тазовых органов
Объем помощи и лечение раненых в живот на этапах медицинской эвакуации. Раны желудка