Объем помощи при повреждениях таза на этапах медицинской эвакуации

В ходе медицинской сортировки выделяется группа раненых, нуждающихся в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям: раненые с продолжающимся либо неэффективно остановленным наружным кровотечением- раненые с явлениями травматического шока- раненые с острой задержкой мочи вследствие повреждения уретры. Они направляются в перевязочную. При наружном кровотечении осуществляется тугая тампонада раны. Раненые с множественными переломами костей с выраженной кровопотерей и с явлениями шока укладываются в вакуумные иммобилизирующие носилки. Параллельно выполняется катетеризация периферической вены для введения коллоидного раствора струйно, а затем — кристаллоидных растворов капельно из полиэтиленового контейнера. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. Следует помнить, что выполнение новокаиновых блокад при шоке II и III степени опасно вследствие быстрого поступления новокаина в кровоток через поврежденные кости. Поэтому в таких ситуациях необходимо ограничиваться введением наркотических анальгетиков.

Новокаиновые блокады применяются при множественных переломах костей у раненых в состоянии шока I степени как противошоковое мероприятие и у раненых без явлений шока — для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей 0,5% раствор новокаина в количестве 40–60 мл вводится в область перелома. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая новокаиновая блокада.

При ее выполнении раненый лежит на спине. Точка введения иглы располагается на 1 см кнутри от передне-верхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи длинная игла продвигается вертикально спереди назад на всю длину, скользя по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120–240 мл 0,25% раствора новокаина. При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество 0,25% раствора новокаина не должно превышать 240 мл. При микробном загрязнении целесообразно в раствор добавлять антибиотики.

Раненные в таз с острой задержкой мочи направляются в перевязочную во вторую очередь, если у них отсутствуют явления травматического шока. При повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.

Остальным раненым первая врачебная помощь оказывается на сортировочной площадке (в сортировочной палатке): вводится наркотический анальгетик, антибиотики, столбнячный анатоксин. Раненые не перекладываются, иммобилизация проводится на носилках путем создания наиболее удобного положения: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах (подкладывается вещмешок или другие предметы) и связаны между собой на уровне коленных суставов.

При медицинской сортировке выделяются четыре группы раненных в таз. Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается в первую очередь по жизненным показаниям. Эту группу составляют:

1) Раненые с продолжающимся интенсивным наружным кровотечением из ран ягодичной области. Интенсивность наружного кровотечения определяется при ревизии раны. Если в ходе ревизии становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка являются крайне сложными. В таких случаях необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н. И. Пирогову. Раненый укладывается на здоровый бок с валиком под поясничной областью. Хирургу удобнее манипулировать, стоя со стороны спины раненого. Дугообразный разрез кожи производится от точки в 4–5 см ниже конца XI ребра до края прямой мышцы живота. Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы, разводятся (при необходимости рассекаются) внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Рассекается поперечная фасция и отслаивается брюшинный мешок вместе с мочеточником кнутри и кверху. По внутреннему краю поясничной мышцы отыскивается общая подвздошная артерия, берется на турникет, что обеспечивает выход на место отхождения внутренней подвздошной артерии, которая выделяется, перевязывается двойными лигатурами и пересекается. После ушивания операционной раны производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ране путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.

2) Раненые с множественными открытыми или закрытыми переломами костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах, со смещением и деформацией таза, у которых имеются признаки внутритазового кровотечения. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна и травматична. Необходима неотложная ручная репозиция и фиксация таза стержневым аппаратом с проведением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.

3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выполняется лапаротомия, отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается.

4) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Выполняется лапаротомия с ушиванием стенки мочевого пузыря двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным силиконовым катетером. При обнаружении сопутствующего повреждения внебрюшинных отделов мочевого пузыря дополнительно накладывается мочепузырный свищ, то есть выполняется цистостомия и дренирование паравезикального клетчаточного пространства таза по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П. А. Куприянову с одной либо с двух сторон. После завершения основного оперативного вмешательства выполняется первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.

Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап. Эту группу составляют:

1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап — наложение противоестественного заднего прохода с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется первичная хирургическая обработка раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера- операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишио-ректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишио-ректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки, под контролем пальца удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.

2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Подвергаются оперативному вмешательству. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри наглухо. Формируется мочепузырный свищ и выполняется дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову.

3) Раненые с повреждением уретры. Подвергаются оперативному вмешательству: накладывается мочепузырный свищ и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П. А. Куприянову. При наличии у хирурга соответствующих навыков целесообразно выполнение туннелизации уретры силиконовой трубкой диаметром 5–6 мм.

Третья группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь выполняется в третью очередь либо не выполняется при сокращенном объеме помощи. К этой группе относятся раненые, имеющие:

1) обширные повреждения мягких тканей как с переломами костей, так и без них- раны, загрязненные землей, либо имеющие признаки развития раневой инфекции-

2) обширные отслойки кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов.

Четвертая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощи не оказывается. Эту группу составляют раненые, имеющие:

1) ограниченные ранения мягких тканей таза и ягодичной области-

2) огнестрельные переломы костей без признаков наружного кровотечения, с ограниченным повреждением мягких тканей-

3) неогнестрельные переломы костей без признаков продолжающегося внутритазового кровотечения-

4) ранения висячей части уретры, половых органов без признаков наружного кровотечения.

Специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказывается в нескольких госпиталях госпитальной базы.

Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей таза и ягодичной области, а также раненые с краевыми переломами костей таза проходят лечение в госпиталях для легкораненых.

Раненые с повреждением мочевого пузыря и уретры получают специализированную хирургическую помощь в урологическом и хирургическом отделении военно-полевого торакоабдоминального госпиталя. На этом этапе раненным в таз осуществляется лечение осложнений ранений, подготовка к эвакуации в госпитали тыла страны, где выполняются реконструктивио-восстановительные оперативные вмешательства.

Раненые с переломами костей таза лечатся в военно-полевых травматологических госпиталях. Здесь раненым осуществляется лечение осложнений ранений, восстановление структуры и функций таза.

При сложных переломах таза, сопровождающихся значительной деформацией тазового кольца и внутритазовым кровотечением, осуществляется репозиция переломов и фиксация таза стержневым аппаратом.

Полный комплекс восстановительного лечения раненых осуществляется в тыловых госпиталях.

Указания по военно-полевой хирургии