Лечение на этапах медицинской эвакуации при повреждении конечностей. Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь

Раненым с повреждениями сосудов первая врачебная помощь оказывается обычно на ПМП и включает следующие мероприятия:
а) временную остановку кровотечения,
б) возмещение массивной, угрожающей кровопотери,
в) проверку правильности наложения жгута и показаний к его применению,
г) профилактику инфекционных осложнений.

Раненых с продолжающимся кровотечением, с опасной для жизни острой кровопотерей и с наложенными жгутами направляют в перевязочную в первую очередь. Раненые с внутритканевыми гематомами при отсутствии кровотечения назначаются на эвакуацию в первую очередь. При этом на поврежденную конечность накладывают провизорный жгут.

В перевязочной прежде всего должно быть остановлено кровотечение. При особо тяжелой кровопотере необходимо струйное внутривенное переливание крови с последующим внутривенным переливанием плазмозамещающих растворов в зависимости от тяжести кровопотери. У каждого поступившего в перевязочную со жгутом следует определить — действительно ли у него имеется ранение крупного сосуда и если имеется, то нет ли возможности заменить жгут другим способом временной остановки кровотечения: наложением кровоостанавливающего зажима, лигатуры, или прошиванием сосуда в ране.

При обширных ранах поврежденный сосуд может быть виден и легко доступен для наложения зажима или лигатуры. Иногда можно развести края раны крючками и попытаться найти сосуд. Если это не удается, то приходится признать необходимость оставления жгута. Прежде чем вновь затянуть жгут, конечности предоставляют «отдых»: сосуд на 10—15 минут прижимают пальцем- кровообращение в конечности в течение этого времени частично восстанавливается по коллатералям, и опасность развития необратимой ишемии уменьшается.

Повторное наложение жгута на ПМП следует производить по модификации Жорова — Герша, заключающийся в том, что под жгут на поверхность конечности, противоположную проекции сосудистого пучка, подкладывается кусок фанерной шины или плотного картона. Этот прием в известной степени сохранит коллатеральное кровообращение.

При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки в условиях ПМП можно прибегнуть к тугой тампонаде раны. Во избежание выталкивания тампона из рапы целесообразно ушить кожу поверх введенного тампона несколькими узловатыми шелковыми швами.

Необходимость контроля на ПМП жгутов, наложенных при оказании первой помощи, обусловлена тем, что на поле боя, как показал опыт прошлой войны, жгут часто накладывается без достаточных показаний к тому и сам по себе может привести к тяжелым последствиям.

При эвакуации необходимо предусмотреть меры, предупреждающие отморожение конечности, пережатой жгутом, которое может возникнуть даже при относительно высокой температуре воздуха. Поэтому укутывание поврежденной конечности при эвакуации раненых в холодное время года имеет большое значение. Весьма желательно направлять раненых с повреждением сосудов из ПМП непосредственно в госпитали, минуя медсб (ОМО), так как в условиях современных боевых действий возможности для восстановления сосудов на этом этапе резко ограничены.

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется введением антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.
В условиях возникновения очагов массовых поражений объем помощи раненым с повреждениями сосудов на ПМП вынужденно сокращается до оказания первой врачебной помощи только по жизненным показаниям и ограничивается остановкой кровотечения с помощью жгутов или давящих повязок. Переливание крови производится при кровопотере, грозящей летальным исходом.

Квалифицированная хирургическая помощь

В условиях современной войны в медсб (ОМО) восстановительные операции на сосудах, требующие затраты сравнительно большого времени, могут найти применение лишь тогда, когда хирурги не перегружены оказанием неотложной помощи раненым по жизненным показаниям. Поэтому основным способом остановки кровотечения на этапе, оказывающем квалифицированную хирургическую помощь, является, несмотря на современные возможности хирургии, перевязка сосудов.

В зависимости от характера поврежденного сосуда перевязка его в медсб (ОМО) может рассматриваться или как окончательная, или как временная остановка кровотечения Так, перевязка сосудов, выключение которых не угрожает омертвением (глубокие артерии плеча или бедра, одна из артерий предплечья, голени, крупная вена), является окончательной остановкой кровотечения

Перевязка магистральной артерии (подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной) будет окончательной остановкой кровотечения в тех случаях, когда восстановление сосуда невозможно пли нецелесообразно из-за тяжелого состояния раненого, больших масштабов разрушения тканей или осложнения раны инфекционным процессом

Перевязка сосудов при современных возможностях сосудистой хирургии есть операция вынужденная, диктуемая крайне тяжелыми условиями боевой и медицинской обстановки Частое развитие острой ишемии после перевязки крупных артерий вызывает необходимость последующего возможно раннего их восстановления в лечебных учреждениях госпитальной базы фронта

Поэтому перевязка магистральных артерий в медсб может рассматриваться как метод временной остановки кровотечения в предвидении второго этапа оперативного вмешательства— восстановления сосуда в госпитале



Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях сосудов включает следующие мероприятия
1) оперативное вмешательство с целью временной или окончательной остановки кровотечения,
2) устранение острой кровопотери,
3) предупреждение инфекционных осложнений ран,
4) возможно быстрая эвакуация раненого на этап специализированной помощи

Прежде всего осматривают раненых, прибывших с обильно промокшими кровью повязками и одеждой, раненых в состоянии острой анемии и с наложенными кровоостанавливающими жгутами

Оперативному вмешательству подлежат все раненые с продолжающимся кровотечением, с напряженными гематомами угрожающими прорывом наружу, а также те, у кого кровотечение остановлено жгутом

Все находящиеся в тяжелом состоянии вследствие большой кровопотери направляются в противошоковое отделение для ликвидации последствий острой анемии и подготовки к операции Раненого с тяжелой острой анемией и продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить без хирургического вмешательства, надо немедленно направить в перевязочную для срочной операции с одновременным проведением энергичней гемотрансфузионной терапии

Оперативное вмешательство должно выполняться не в порядке ревизии раны с целью выявления источника кровотечения, а для ревизии сосуда, на повреждение которого указывают имеющиеся симптомы Операцию лучше делать под наркозом и начинать с обнажения магистрального сосуда на протяжении и пережатия его мягким эластичным зажимом.

Хирургический доступ к сосуду осуществляют типовым разрезом в соответствии с топографо-анатомическими особенностями данной области и предполагаемым уровнем ранения артерии (рис 125) Доступ к сосуду через рану следует использовать лишь в тех случаях, когда рана располагается на проекции сосудистого пучка.




Чтобы перевязать сосуд при полном разрыве, надо отыскать и лигировать оба конца его Размозженные и ушибленные концы сосуда экономно иссекают.

При неполных разрывах и боковых ранениях сосуда лигатуры накладывают возможно ближе к месту повреждения с максимально экономным иссечением поврежденного участка артерии. Обширную резекцию сосуда не делают в предвидении восстановительной операции на следующем этапе.

Перевязку крупной вены при перевязке артерии производят только при ранении ее. Обнаружив повреждение крупной вены, накладывают зажим сначала на проксимальный конец ее, чтобы предупредить воздушную эмболию, а потом — на дистальный.

Перевязка сосудов вместе с участками окружающей ткани недопустима.

Наиболее эффективным способом окончательной остановки кровотечения является перевязка обоих концов поврежденного сосуда в ране. Лигатура одного центрального конца артерии, а тем более перевязка ее на протяжении (по Гунтеру) дают большой процент (от 30 до 50%) рецидивов кровотечений и поэтому могут применяться лишь при вынуждающих к тому обстоятельствах.

При перевязке магистральной артерии на протяжении перевязывать одноименную вену без ревизии ее в области повреждения очень опасно, так как это может вызвать тяжелое кровотечение.

После ревизии и перевязки сосуда производится новокаиновая блокада околососудистой клетчатки и сопутствующих нервов 1—2%-ным новокаином в количестве 30—40 мл. Огнестрельная рана должна быть подвергнута тщательной хирургической обработке. Концы перевязанного сосуда изолируются от внешней среды сшиванием над ними мышц. Если для доступа к сосуду делают типовой разрез — операционная рана может быть зашита.

При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым, доставленным в медсб с длительно находящимся на конечности жгутом, перед снятием последнего необходимо произвести новокаиновую блокаду конечности выше уровня жгута (0,25%-ный новокаин 200—300 мл) для предупреждения «турникетного» шока, который может возникнуть после снятия жгута в результате поступления в кровь продуктов извращенного обмена и распада тканей из поврежденного сегмента конечности. Нередко в таких случаях у раненых возникает тяжелая острая почечная недостаточность. Если раненый с наложенным жгутом поступил в медсб с явными признаками омертвения конечности, снятие жгута противопоказано. В таких случаях необходимо ампутировать конечность непосредственно над уровнем наложенного жгута, не снимая его.

У раненых, у которых повреждения сосудов протекают относительно благоприятно, хирургическое вмешательство может быть отложено до прибытия на этап специализированной помощи. К числу таких повреждений относятся ранения с образованием гематом, не имеющих тенденции к увеличению и не угрожающих прорывом наружу. В предвидении возможного кровотечения каждому из таких раненых перед эвакуацией накладывают провизорный (не затянутый) жгут.

Раненых, у которых кровотечение во время эвакуации не может быть остановлено жгутом (ранения подключичной, подкрыльцовой, наружной подвздошной артерий, бедренной артерии под пупартовой связкой), нужно оперировать в медсб (ОМО).

Во время операции для предупреждения острой ишемии и борьбы с нею могут осуществляться следующие мероприятия: 1) массивное переливание крови и кровезамещающих растворов в сочетании с введением средств, повышающих артериальное давление, что способствует улучшению функции коллатералей,
2) повокаинсвая блокада сосудисто-нервного пучка или футлярная анестезия конечности выше уровня повреждения;
3) введение в артериальное русло через периферический конец поврежденного сосуда 250—300 мл консервированной крови;
4) резекция поврежденного участка сосуда на возможно большем протяжении, если перевязка артерии осуществляется как окончательная остановка кровотечения

В послеоперационном периоде для предупреждения и борьбы с острой ишемией большое значение имеет поддержание артериального давления на достаточно высоком уровне (не ниже 90—100 мм рт. ст.). Если позволяет обстановка, целесообразно сделать новокаиновую блокаду звездчатого узла или поясничных симпатических ганглиев, повторную блокаду сосудистой нервного пучка, подкожно ввести папаверин, обладающий спазмолитическим действием. Согревание конечности при острой ишемии противопоказно.

В условиях благоприятной обстановки объем квалифицированной хирургической помощи в медсб (ОМО) при ранениях сосудов может быть расширен и завершается восстановлением магистральных артерий. После наложения сосудистого шва раненый является нетранспортабельным в течение 3 суток.

Можно перечислить следующие возможные варианты квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов в медсб (ОМО).

1. Временная перевязка сосуда при повреждении магистральных артерий, выключение которых вызывает острую или хроническую недостаточность кровоснабжения конечности

2. Окончательная перевязка сосуда при повреждении немагистральных артерий, выключение которых не вызывает острой ишемии, при повреждении крупных вен, а также при повреждении магистральных артерий в тех случаях, когда восстановление их по тем или иным причинам невозможно или нецелесообразно (большие масштабы разрушения конечности, осложнение раны инфекцией).

3. Восстановление сосуда, если позволяет медицинская и тактическая обстановка.

4. Эвакуация с провизорным жгутом при благоприятно протекающих ранениях сосудов.

5. Эвакуация с затянутым жгутом при крайне трудной медицинской и тактической обстановке.

А.Н. Беркутов