Лечение на этапах медицинской эвакуации при повреждении конечностей. Специализированная помощь

Специализированная помощь

В Великую Отечественную войну восстановительные операции при ранениях сосудов производились крайне редко. Избранной операцией являлась двойная лигатура сосуда. Широкому применению сосудистого шва препятствовали частые инфекционные осложнения ран, техническая трудность осуществления ручного сосудистого шва и отсутствие опыта в лечении этого вида повреждений.

В послевоенный период хирургия магистральных сосудов стала быстро развиваться и был предложен ряд новых методов шва сосудов. Создание сосудосшивающего аппарата позволило удачно решить проблему механического сосудистого шва. Широкое внедрение в хирургию антибиотиков, совершенствование методики хиругической обработки ран, разработка проблемы пластики сосудов, накопленный опыт экспериментальных и клинических наблюдений — дали возможность расширить показания к восстановительным операциям при повреждении сосудов.

Основным принципом современной специализированной помощи при ранении сосуда является возможно раннее восстановление его проходимости.

Специализированная помощь раненым с повреждением сосудов заключается в следующем:
1) восстановление сосуда в сочетании с тщательной хирургической обработкой раны;
2) лечение острого малокровия, развившегося вследствие ранения сосуда;
3) предупреждение и лечение острой ишемии и других осложнений острой травмы сосудов;
4) предупреждение инфекционных осложнений раны.

Во всех случаях прежде всего должно быть остановлено кровотечение и приняты меры к ликвидации опасных последствий острой кровопотери, угрожающей жизни раненого. Возможность восстановительной операции и ее сроки определяются общим состоянием раненого и состоянием кровообращения в поврежденной конечности.

Раненые, прибывающие в лечебные учреждения госпитальной базы с кровоостанавливающими жгутами, с нарастающими и напряженными гематомами, с явлениями ишемии конечности, подлежат операции в первую очередь.
На этапе специализированной помощи при ранении крупного кровеносного сосуда, а также при подозрении на это повреждение всегда показано оперативное вмешательство.

Проходимость магистральных артерий должна быть восстановлена для сохранения не только самой конечности, но и — функции ее.

В результате ранения сосуда часто наступает ишемическая гангрена.



В период второй мировой войны ампутация конечности после перевязки магистрального сосуда производилась очень часто (табл. 15).


Сохранение конечности после перевязки сосуда не может считаться критерием успеха этой операции. У многих раненых, избежавших ампутации после перевязки сосуда, развиваются явления недостаточности кровообращения в конечности, сопровождающиеся болями, повышенной утомляемостью, перемежающейся хромотой, трофическими расстройствами и т. д. Все эти явления могут стать причиной инвалидности.

Хирургическое вмешательство при повреждении сосудов не следует откладывать до формирования травматической аневризмы. Ранняя операция избавляет раненого от опасностей, связанных с ее образованием (нагноение, кровотечение).



Восстановление поврежденного сосуда может быть осуществлено с помощью циркулярного пли бокового шва или пластики сосуда. Выбор операции определяется характером повреждения артерии. Операция производится обычно под наркозом с дополнительной анестезией сосудисто-нервного пучка при его обнажении.

Циркулярный сосудистый шов применяется при полных и неполных разрывах сосуда. При боковых ранениях, превышающих четверть окружности сосуда, тоже лучше накладывать циркулярный шов, ибо ушивание дефекта артерии боковым швом часто приводит к ее деформации и сужению. Механическое сужение сосуда швом усиливается затем спазмом, чем создаются условия для образования тромба. Применение циркулярного шва при боковых ранениях более целесообразно еще и потому, что полностью иссекается поврежденный участок сосуда и наложение шва производится в пределах неповрежденной сосудистой стенки, пересекаются вазоконстрикторы, что, в известной степени, предупреждает развитие глубокого послеоперационного спазма сосуда.

Боковой шов может быть показан при небольших резаных или колотых ранах сосудистой стенки, когда рану можно закрыть 1—2 швами, не рискуя деформировать сосуд. Однако при ранении артерий даже небольшого диаметра (до 4 мм) целесообразнее применять циркулярный шов.

Накладывая боковой шов, необходимо тщательно исследовать рапу сосуда, чтобы не просмотреть разрушений внутренней оболочки артерии, которые нередко в несколько раз превышают размеры раневого отверстия в стенке сосуда. Боковой шов, наложенный в пределах неполноценной сосудистой стенки, не только обречен на неудачу, но и опасен из-за возможности некроза участка сосуда и тяжелого кровотечения.

Среди многочисленных способов ручного шва наибольшее распространение получили способы Карреля, Бриана-Жабулея, А. А. Полянцева, Е. И. Сапожникова и др.

В 1955 г. Г. М. Соловьев предложил модификацию циркулярного сосудистого шва, при которой исключается попадание в просвет сосуда шовного материала, что уменьшает возможность его тромбирования (рис. 126, д). В настоящее время применяется также восстановление сосудов с помощью колеи Донецкого (рис. 126, а).


Выдающимся достижением явилось создание в нашей стране аппарата для механического сшивания сосудов, который значительно ускоряет операцию, позволяет точно сопоставить концы сосуда и минимально травмировать сосудистую стенку. Таким аппаратом можно восстанавливать сосуды и малого калибра.

Успех операции сосудистого шва определяется техникой его выполнения. Поэтому нужно, чтобы операции па сосудах производили специально подготовленные хирурги- желательно иметь их в каждом госпитале. Необходимо очень бережно обращаться с сосудом. Ручной шов лучше накладывать тонкими атравматичными иглами. При сближении концов сосуда и завязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков. В момент сшивания концы сосуда должны быть сближены и фиксированы с помощью скрепленных между собой двух сосудистых зажимов.

Значительное натяжение сосуда на месте шва является одной из главных причин неуспеха операции. Избежать натяжения можно путем выделения концов сосуда из окружающей клетчатки на протяжении 8—10 см. Иногда для этого можно пожертвовать небольшими боковыми ветвями, если они препятствуют мобилизации основного ствола. Натяжение сосуда устраняется также небольшим сгибанием конечности в суставе, ближайшем к месту ранения.

Если не удается сблизить концы сшиваемого сосуда без натяжения, следует отказаться от циркулярного шва «конец в копен» и приступить к пластике сосуда.

Замещение дефекта сосуда может быть произведено венозным аутотрансплантатом, артериальным гомотранмплантатом или синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон).

А.Н. Беркутов