Лечение на этапах медицинской эвакуации при повреждении конечностей. Специализированная помощь гомопластика

Гомопластика сосудов пока не может быть рекомендована в качестве массовой операции. Применение пластмассовых протезов дает хорошие результаты при пластике сосудов большого диаметра: подключичной, общих и наружных подвздошных артерий (рис. 127). При аллопластике сосудов малого диаметра эти протезы часто тромбируются.


Для замещения дефекта артерии венозным аутотрансплантатом может быть использована большая подкожная вена бедра. Не следует брать для пластики вену, сопровождающую поврежденную артерию, так как эта вена по диаметру обычно значительно больше одноименной артерии. Кроме того, выключение крупной вены, например бедренной, вредно из-за развивающихся после этого нарушений венозного оттока.

Венозный трансплантат для пластики сосуда лучше брать па здоровой конечности. Выделенный и иссеченный участок вены тщательно промывают физиологическим раствором или раствором новокаина, обязательно через периферический конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов н интимы. Одновременно с промыванием трансплантата выясняют, все ли венозные ветви перевязаны. Выявленные дефекты устраняют наложением тонких пристеночных лигатур.

Подготовленный трансплантат вшивают в дефект артерии так, чтобы периферический конец его был сшит с центральным концом артерии, а центральный — с периферическим. Этим избегают препятствия току крови со стороны клапанов вшитой вены.

Вшивание трансплантата должно сопровождаться теми же предосторожностями, что и наложение сосудистого шва «конец в конец». Необходимо всячески избегать травмирования трансплантата и концов восстанавливаемого сосуда.

Сосуд во время операции периодически смачивают раствором новокаина, физиологического раствора и защищают влажной салфеткой.

По окончании операции зажимы с сосуда снимают одновременно. Затем в течение нескольких минут наблюдают, не образуется ли тромб на месте анастомоза и в трансплантате. При технически хорошо выполненной операции этого не происходит. В случае образования тромба один из наложенных циркулярных швов иссекается, тромб удаляют, сосуд промывают раствором новокаина с гепарином и вновь сшивают.

Недостатком пластики сосуда венозным аутотрансплантатом является необходимость затраты сравнительно большого времени па его подготовку. Кроме того, в последующем иногда возникает расширение вшитой вены с образованием аневризмы сосуда.

При сочетании повреждения сосуда с переломом трубчатой кости сначала производят металлический остеосиптез и только после этого накладывают сосудистый шов. Такая последовательность нужна потому, что манипуляциями по сопоставлению и фиксации костных отломков можно нарушить целость сосудистого шва.

По окончании операции восстановленный сосуд должен быть непременно закрыт тканями. Незащищенный сосуд обречен па тромбироваиие или некроз с опасностью кровотечения. При значительном дефекте тканей в области повреждения восстановленный сосуд следует закрыть перемещенным лоскутом мышц или кожи.

Восстановление магистральной артерии должно сочетаться, где это возможно, с восстановлением магистральной вены. Перевязка крупной магистральной вены при огнестрельных ранениях, вызывая венозный стаз, способствует развитию трудно излечимых тромбофлебитов.

Иммобилизация конечности глухой гипсовой повязкой после операции противопоказана. При изолированных ранениях сосудов от наложения транспортных шин и гипсовых лонгет следует воздержаться, так как они препятствуют быстрой нормализации местного кровообращения, затрудняют наблюдение за конечностью, а если до операции имела место острая ишемия — легко могут вызвать пролежни.



При изолированном ранении сосудов верхней конечности можно ограничиться применением косынки, а поврежденную нижнюю конечность нужно уложить на подушку.

При эвакуации иммобилизация конечности транспортными шипами или гипсовыми лонгетами является обязательной, равно как и наложение провизорного жгута.

Противопоказания к восстановлению сосудов. К наложению сосудистого шва и к пластике сосуда не следует прибегать при обширных разрушениях мягких тканей и костей с повреждением сосудисто-нервного пучка, когда возникает сомнение в жизнеспособности конечности, а также при ранении второстепенных сосудов.

Применение сосудистого шва противопоказано при тяжелом состоянии раненого. Не следует сшивать сосуды и при несомненных признаках развивающегося инфекционного осложнения рапы, особенно при анаэробной инфекции, а также при необратимых явлениях острой ишемии (продолжительная глубокая мышечная контрактура с полной утратой активных движений и всех видов чувствительности, особенно при ранениях сосудов нижней конечности).

От восстановления сосуда можно воздержаться и после перевязки его па предыдущем этапе, если это не вызвало острой ишемии конечности, а также при поздно обнаруженном (8— 10-й день) повреждении сосуда, когда сформировалась травматическая аневризма, а рапа зажила.



Одной из главных и наиболее частых причин неудач при восстановлении сосудов является позднее оперативное вмешательство. Хорошие результаты достигаются, если операция произведена в сроки до б—8 часов. Однако этот срок не является предельным. Восстановление сосуда можно выполнить и позже, если к тому времени в конечности не развились необратимые ишемические изменения тканей, К восстановлению сосуда не следует прибегать при выраженной ишемической контрактуре- последняя свидетельствует о необратимости возникших в тканях конечности изменений- восстановление может привести к развитию острой почечной недостаточности.

Лечение при острой ишемии конечности. При этом осложнении показаны новокаиновая блокада звездчатого узла или поясничных симпатических ганглиев, спазмолитические препараты, переливание крови и ее заменителей, введение обезболивающих средств.

Новокаиновая блокада звездчатого узла по способу С. Ю. Минкина производится следующим образом. Больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик и голову поворачивают в сторону, противоположную стороне блокады. По внутреннему краю грудино-ключичной мышцы нащупывают отросток VI шейного позвонка и прямо к нему под контролем пальца вкалывают иглу. Сосуды при этом пальцем отодвигают кнаружи. Кончик иглы слегка отводят от кости и направляют вниз иа несколько миллиметров. Убедившись, что игла не попала в сосуд, вводят 10—15 мл 1/2%-ного раствора новокаина.

Техника блокады поясничных симпатических ганглиев состоит в следующем. Больного укладывают на здоровый бок. Производят анестезию кожи на 4—5 см кнаружи от остистого отростка II поясничного позвонка. Иглу длиной 10—12 см проводят косо кнутри к телу II поясничного позвонка, которого достигают концом иглы на глубине 7—8 см.

Встречающийся на глубине 3—4 см поперечный отросток позвонка обходят сверху или снизу. После того как игла достигла тела позвонка, ее слегка отводят назад, немного меняют направление кпереди и по поверхности тела позвонка проводят вперед на 1—1,5 см. Убедившись, что конец иглы не в сосуде, вводят 30—40 мл 1/2%-ного раствора новокаина.

Эффект от новокаиновой блокады симпатических ганглиев обычно кратковремепен, и если он наступает при острой ишемии, угрожающей омертвением, то показана грудная или поясничная симпатэктомия.

Течение послеоперационного периода. Полного восстановления кровообращения в конечности непосредственно после операции на сосуде обычно не происходит. В течение некоторого времени продолжают сохраняться расстройства кровообращения, обусловленные нарушением функции оперированного сосуда. Симптомокомплекс этих расстройств можно обозначить термином — синдром оперированного или, точнее, восстановленного сосуда.

Клиническое течение расстройств кровообращения в конечности после восстановления сосуда можно разделить на две фазы. Первая — характеризуется относительной недостаточностью местного кровообращения. Пульс на периферий или отсутствует, или очень слаб. В основе недостаточности кровообращения конечности в первой фазе послеоперационного периода лежит рефлекторный спазм магистрального сосуда и коллатералей.

Через 1—2 дня расстройства кровообращения в конечности вступают во вторую фазу. Кровоснабжение поврежденной конечности становится более интенсивным, чем здоровой, возникает выраженная гиперемия ее. Температура кожи становится заметно выше (на 3—5°), а периферический пульс—более полным, чем на здоровой конечности, В дистальных отделах появляется отек, который затем может распространиться на всю конечность. Усиленное кровообращение в конечности развивается в результате пареза артериального русла.

Спазм сосуда в начале послеоперационного периода создает условия для образования тромба на месте шва.

Тромбирование сосуда является наиболее ранним и частым осложнением сосудистого шва. Устранение спазма сосуда (переливание крови, жидкости, введение спазмолитических препаратов и обезболивающих средств, новокаиновые блокады) способствует предупреждению этого осложнения.

Степень отеков, развивающихся во второй фазе послеоперационного периода, находится в прямой зависимости от тяжести и длительности предшествовавшей операции острой ишемии конечности. Чем дольше продолжалась ишемия, тем сильнее будет отек тканей после восстановления сосуда. Отек развивается в основном в мышцах предплечья и голени, создавая резкое напряжение. Разбухшие мышцы ущемляются в фасциальных футлярах и это, в свою очередь, затрудняет кровообращение и может легко привести к омертвению конечности.

При развитии напряжения тканей после восстановления сосуда показано широкое вскрытие фасциальных футляров предплечья, голени несколькими послабляющими разрезами — фасциотомия. Эта операция устраняет напряжение тканей, способствует нормализации кровообращения в них, дезинтоксикации организма продуктами нарушенного обмена и улучшает прогноз.

Оказание помощи при поздних вторичных кровотечениях и осложнениях пульсирующих гематом

Причиной поздних кровотечений, возникающих обычно между 10-м и 20-м днями после ранения, является чаще всего раневая инфекция, вызывающая гнойное расплавление тромбов, некроз и секвестрацию стенки сосуда, нагноение пульсирующей гематомы.

Признаками такого нагноения являются: увеличение инфильтрата, гиперемия, повышение местной температуры кожи, усиление болей, исчезновение пульсации гематомы и периферического пульса, ишемические расстройства. Наряду с этим значительно ухудшается общее состояние раненого, появляются высокая гектическая лихорадка, сильные ознобы, профузные поты.

При поздней операции на поврежденном сосуде, производящейся по жизненным показаниям (кровотечение, тяжелый гнойный процесс), восстановление сосуда не производится. В этих случаях показана перевязка обоих концов артерий на месте повреждения.

Однако обнаружение поврежденного сосуда в нагноившейся ране представляет нередко трудную задачу, поэтому в таких случаях часто производят перевязку артерии па протяжении.

А.Н. Беркутов