Хирургия диагностика и лечение огнестрельных раненийкровеносных сосудов конечностей

В годы войны в Афганистане (1979-1989), а также в пос;
ледующих локальных конфликтах, был накоплен большой опыт
оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями кровенос;
ных сосудов, имеющий значение и для гражданского здравоохра;
нения, специалисты которого все чаще встречаются с огнест;
рельной патологией (1, 2 ).
2Материал и методы. 0 Работа основана на ретроспективном
анализе лечения 506 раненых, получивших повреждения крове;
носных сосудов конечностей во время войны в Афганистане и в
ходе конфликта в Чеченской Республике. Основными причинами
повреждений сосудов являлись пулевые (56,9%) и осколочные
(29,8%) ранения, реже встречались минно-взрывные (10,2%) и
прочие (3,1%) ранения. Половина ранений (49,7%) носила мно;
жественный характер, в остальных случаях отмечались одиноч;
ные ранения. Сроки эвакуации большинства раненых не превыша;
ли 6 часов после ранения, почти в половине случаев (43,8%)
эвакуация продолжалась менее 2 часов.
Информация из историй болезни переносилась в специально
разработанные карты, включающие 45 признаков, для решения
поставленных задач методом статистического анализа. Суждения

- 2 ;

о результатах лечения ранений сосудов основывались в первую
очередь на личном опыте работы автора в Афганистане и в ходе
других локальных конфликтов.Непосредственные исходы ранений
сосудов определялись с учетом свидетельств о болезни, а от;
даленные результаты лечения - по ответам на рассылавшуюся
раненым анкету-опросник.
2Результаты и их обсуждение 0. Раненые с повреждением ар;
терий конечностей как правило относились к категории тяже;
лых. Большинство из них было доставлено в состоянии средней
тяжести (30,1%), а также в тяжелом (40,2%) и крайне тяжелом
(25,7%) состоянии. У 57,3% раненых отмечались признаки трав;
матического шока, в том числе у 25,9% - тяжелой степени.
Диагностика ранений артерий основывалась на симптомах
острой кровопотери и ряде местных признаков, таких как лока;
лизация раны в проекции сосудов (88,2%), наружное кровотече;
ние (83,7%), отсутствие или заметное снижение периферической
пульсации артерий (73,0%), большая или нарастающая внутрит;
каневая гематома (43,5%). Клинически выраженная ишемия также
регистрировалась не у всех раненых: компенсированная в 63,6%
случаев, некомпенсированная - в 27,7%, необратимая - в 8,7%.
Такая вариабельность физикальных симптомов делает ошиб;
ки клинической диагностики практически неизбежными. Частота
пропущенных повреждений артерий среди всех обследованных ра;
неных составила 7,9%, при этом число диагностических ошибок
у врачей отдельных медицинских батальонов (омедб) было зна;

- 3 ;

чительно выше (8,7%), чем при первичной доставке раненых на
этап специализированной помощи (3,4%).
Улучшить результаты диагностики ранений артерий можно
было с помощью неотложной артериографии, которая применялась
в 16,7% случаев от общего числа ранений артерий. Редкое
использование ангиографической диагностики объяснялось отно;
сительными техническими сложностями метода и недостаточной
оснащенностью хирургов омедб. Вторым по значимости диагнос;
тическим методом является ультразвуковое допплеровское исс;
ледование сосудов, которое во время войны в Афганистане не
использовалось.
Многолетняя практика выполнения диагностических иссле;
дований в клинике военно-полевой хирургии позволила вырабо;
тать показания к ним, а также наиболее простую и надежную
технику неотложной артериографии. Применение ультразвукового
допплеровского исследования целесообразно для уточнения ди;
агноза ранения магистральной артерии при отсутствии ишеми;
ческих нарушений, для объективизации коллатерального крово;
тока путем измерения регионального артериального давления и
для контроля проходимости артерий после их восстановления.
Показаниями к неотложной артериографии являются обширные,
множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области
предполагаемого повреждения сосудов, закрытые повреждения
конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы, необ;
ходимость дифференциальной диагностики спазма сосуда, нали;

- 4 ;

чие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых
нежелательно проведение оперативной ревизии сосудов.
Благодаря ранней эвакуации и отсутствию массового пото;
ка раненых, структура первичных операций на артериях конеч;
ностей практически не отличалась от таковой для мирного вре;
мени: было восстановлено 62,4% магистральных сосудов. Широко
применялись циркулярный шов (20,8%), аутовенозная пластика
(8,9%), боковой шов артерий (9,6%) и аллопластика (1,6%). На
этапе квалифицированной помощи (в омедб) часто использова;
лось временное протезирование артерий конечностей (17,1%).
Наряду с восстановительными вмешательствами у трети раненых
(34,2%) была произведена перевязка магистральных артерий,
3,2% составили ревизии сосудов и прочие операции.
Основанием для принятия решения о лигатурной операции в
большинстве случаев служили признаки компенсированной ишемии
конечности или ранения второстепенных артерий (частота пере;
вязок этих сосудов достигала 70%). Для главных артерий (со;
суды проксимальнее плечевой и подколенной артерии) частота
перевязок составила всего 8%. Преимущественным видом вмеша;
тельства для главных артерий было восстановление (88%), что
практически соответствует результатам американских хирургов
во время вьетнамской войны (93%).
Опыт временного протезирования поврежденных артерий,
полученный в Афганистане, не дает оснований к широкому внед;
рению этого метода без учета специальных показаний и проти;

- 5 ;

вопоказаний. Изучение 63 случаев применения временного про;
тезирования артерий показало, что 40% трубок (использовались
в основном отрезки от систем переливания крови) тромбирует;
ся, а у 37% раненых вслед за временным протезированием про;
изводилась ампутация конечности. Как установлено, результаты
временного протезирования сосудов определялись не только
проходимостью самих протезов, но также тяжестью и длитель;
ностью предшествовавшей ишемии, анатомо-физиологическими
особенностями разных артерий и многими другими факторами.
Учитывая недостатки применявшихся импровизированных по;
лихлорвиниловых протезов, совместно с сотрудниками ряда на;
учно-технических организаций, на кафедре военно-полевой хи;
рургии был разработан набор стандартных силиконовых армиро;
ванных временных протезов с наружным диаметром 3, 4 и 5 мм в
стерильной упаковке (3).
Общая частота послеоперационных ампутаций при ранениях
артерий конечностей (18,4%) была даже несколько ниже, чем по
результатам лечения повреждений сосудов мирного времени ;
24,9% (1). Показанием к ампутации у абсолютного большинства
раненых явился ишемический некроз конечности (89%), только
11% ампутаций были обусловлены вторичным кровотечением.
Для сравнения с известными результатами лечения повреж;
дений сосудов во время войны во Вьетнаме - 13,5% ампутаций
при ранениях главных артерий (4), была проанализирована час;
тота послеоперационных ампутаций в этой группе раненых. Она

- 6 ;

оказалась заметно выше - 22,8%. Причиной такой разницы в ре;
зультатах восстановительного лечения явилось широкое приме;
нение в Афганистане метода временного протезирования сосу;
дов, сопровождающегося большим числом осложнений. Среди ра;
неных, у которых временное протезирование главных артерий не
использовалось, частота послеоперационных ампутаций снижа;
лась до 15,7%.
Еще одной причиной неблагоприятных исходов явилось не;
достаточное внимание, уделявшееся выполнению фасциотомии.
При изучении случаев тромбоза восстановленных сосудов, при;
ведшего к ампутации конечности, оказалось, что все они были
связаны с невыполнением или технически неверным проведением
фасциотомии.
Согласно современным представлениям, целесообразно вы;
делять профилактическую и лечебную фасциотомию, значительно
различающиеся по технике выполнения. Лечебная открытая фас;
циотомия - это нестандартная операция, особенности и харак;
тер которой в каждом случае определяются выраженностью и
стадией развития компартмент-синдрома. В отличие от нее про;
филактическая подкожная ("закрытая") фасциотомия является
стандартным и, при знании техники, несложным вмешательством.
Профилактическая фасциотомия для предупреждения ком;
партмент-синдрома при восстановлении артерий конечностей
производится по следующим показаниям: поздние (более 4 ча;
сов) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной

- 7 ;

ишемии конечности, длительное (1,5 - 2 часа) пребывание на
конечности кровоостанавливающего жгута, сопутствующее ране;
ние магистральной вены, обширное повреждение мягких тканей и
значительный отек конечности, тяжелое состояние раненого с
предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.
В результате этапного лечения боевых ранений артерий
сохранить конечность удалось в 62,8% наблюдений. Каждый чет;
вертый раненый (26%) потерял конечность, при этом половина
ампутаций была выполнена непосредственно при доставке в ле;
чебное учреждение для спасения жизни раненых в случае раз;
вившегося ишемического некроза или при тяжелых сочетанных
повреждениях. Десятая часть раненых с повреждением артерий
конечностей (11,2%) погибла. Даже при сохранении конечности
у каждого шестого раненого по завершении лечения отмечались
признаки хронической ишемии вследствие тромбоза восстанов;
ленного сосуда или перевязки артерии. Изучение отдаленных
результатов реконструктивных операций при ранениях артерий
показало, что в 88% случаев достигнута хорошая или удовлет;
ворительная функция конечности.
Поскольку клиника и диагностика ранений вен конечностей
с сопутствующими повреждениями артерий в основном определя;
ется влиянием последних, рассмотрим более подробно группу
изолированных ранений вен. Диагностика их основывалась на
признаках острой кровопотери и местных симптомах: кровотече;
нии (68%), расположении раны в проекции сосуда (87%), внут;

- 8 ;

ритканевой гематоме (20%). Ни у одного раненого повреждение
вены не было выявлено на основании вторичного кровотечения,
что часто отмечалось в годы Второй мировой войны из-за позд;
них сроков эвакуации.
Кардинально изменился и характер оперативного лечения
ранений вен. При операциях на главных венах хирурги часто
применяли восстановительные методы, особенно боковой (29%) и
циркулярный (9,7%) шов, а иногда и аутовенозную пластику
(3,2%). Вопрос о целесообразности обязательного восстановле;
ния магистральных вен продолжает дебатироваться в хирурги;
ческой печати (1, 4). Установлено, что в основной своей мас;
се перевязка даже таких крупных вен как бедренная и подко;
ленная, не ухудшает непосредственные результаты шва артерий.
Если на операции отмечается переполнение периферического
участка вены, угрожающее развитием флеботромбоза, показано
ее восстановление. Чаще же перевязка или ранний тромбоз
восстановленных вен ведут только к ухудшению функциональных
результатов.
Изучением отдаленных результатов лечения ранений вен
установлено, что в половине случаев наблюдались разной сте;
пени выраженности симптомы хронической венозной недостаточ;
ности, вызванной перевязкой или тромбозом главных вен нижних
конечностей.
2Выводы 0. В локальных вооруженных конфликтах складываются
благоприятные условия для раннего восстановительного лечения

- 9 ;

ранений кровеносных сосудов конечностей и исходы лечения за;
висят главным образом от ангиохирургической подготовки и ос;
нащенности медицинского персонала этапа квалифицированной
помощи. Увеличение частоты и тяжести современной огнестрель;
ной травмы сосудов повышает требования к подготовке общих
хирургов по ангиотравматологии и требует совершенствования
организационной системы специализированной ангиохирургичес;
кой помощи мирного и военного времени.

.

- 10 ;

Список литературы:

1. Ерюхин И.А., Корнилов В.А., Самохвалов И.М. Особен;
ности диагностики и лечения современной боевой травмы крове;
носных сосудов // Воен.-мед.журн. - 1991. - N 8. - С.22-24.
2. Корнилов В.А. Повреждения магистральных сосудов:
Клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис.... д-ра
мед.наук. - Л., 1978. -23 с.
3. Патент (РФ) по заявке N 5014862/14 от 2.09.1991 г.
на "Протез для временного протезирования кровеносных сосу;
дов"/ Воен.-мед.акад., (Самохвалов И.М., Хазен Л.З., Фаловс;
кая О.Н., Лесохин А.А., Гуманенко Е.К., Ильинский П.Д.).
4. Rich N.M., Hughes C.W., Baugh J.H. Acute arterial
injuries in Vietnam: 1000 cases // J.Trauma.- 1970.- Vol.10,
N 4. - P. 359 - 369.