Ранения груди

Согласно приведенной классификации ранения груди в зависимости от вида ранящего оружия разделяются на огнестрельные ранения и ранения холодным оружием. Последние более типичны для бытовой травмы мирного времени. Огнестрельные ранения в свою очередь разделяются на пулевые и осколочные (одиночные, множественные). В зависимости от характера раневого канала различаются сквозные и слепые ранения.

Для полной клинической диагностики необходимо точное установление характера ранения, так как это в значительной мере определяет тактику хирурга. Так, например, одиночная рана груди может образоваться и в результате рикошетирующего ранения грудной стенки, и вследствие проникновения ранящего снаряда вглубь с повреждением внутренних органов.

Две раны могут быть следствием слепого ранения двумя осколками или являться входным и выходным отверстиями сквозного, проникающего или тангенциального непроникающего ранения груди. Только тщательное физикальное обследование и «мысленное» представление хода раневого канала с учетом положения тела в момент ранения в сочетании с рентгенологическим обследованием позволяет составить окончательное представление о характере ранения груди.

Все перечисленные виды ранений груди делятся на две основные группы непроникающие и проникающие.

Единственным критерием для этого деления является целость париетальной плевры. Повреждение внутренних органов, наличие пневмоторакса или гемоторакса — менее надежные признаки, так как они могут возникнуть и при закрытой (тупой) травме груди.

Непроникающие ранения

Непроникающие ранения груди наблюдаются реже проникающих (12,1% —по материалам войны во Вьетнаме, Fischer, 1968). Среди них сквозные и слепые встречаются почти одинаково часто (47,9 и 52,17о, по данным Великой Отечественной войны).

Течение непроникающих ранений груди мало отличается от таких же ранений других областей тела. Однако имеются некоторые специфические черты, связанные с особенностями строения грудной клетки. Так, пепропикающие ранения груди могут сопровождаться выраженными изменениями легочной ткани и плевры (травматический пульмонит, травматический плеврит).



Непроникающие ранения груди чаще локализуются в верхнем се отделе, где имеется более массивный мышечный покров. В этой зоне нередко встречается сочетание ранений груди с повреждением костей плечевого пояса (лопатка, ключица) или верхней конечности. Следует помнить об опасности повреждения подключичных сосудов и плечевого сплетения. При малой живой силе ранящий снаряд (пуля, осколок), скользя по поверхности ребра, может пройти значительный путь, вызывая опоясывающие (контурные) ранения. В качестве казуистических наблюдений приводятся сообщения о «контурных» ранениях, опоясывающих всю грудную клетку.

Сквозные тангенциальные ранения могут симулировать сквозное сегментарное проникающее ранение. При сквозных ранениях мягких тканей груди иногда определяется подкожная эмфизема, которая возникает в результате засасывания внешнего воздуха в раскрывающееся во время вдоха узкое раневое отверстие, откуда он распространяется по межмышечным щелям. Однако такой механизм является редким, и поэтому для окончательного суждения следует исключить проникающий характер ранения.



Хирургическая обработка непроникающих ран груди производится по тем же принципам, что и других частей тела. На передовых этапах (поле боя, ПМП) помощь сводится к наложению асептической повязки, введению антибиотиков и противостолбнячной сыворотки (в ПМП). В единичных случаях, когда ранение сопровождается обильным кровотечением (сосуды большой грудной мышцы, лопаточной области), приходится прибегать к хирургической обработке раны в медсб. При ранении лопатки и ребер масштаб хирургической обработки раны соответственно расширяется.

В зависимости от тяжести ранения раненый направляется в ГЛР или СХППГ. Окончательная оценка характера ранения и исхода его может быть сделана после рентгеноскопии.

Проникающие ранения

Как правило, эти ранения отличаются от непроникающих значительно большей тяжестью, так как сопровождаются такими осложнениями, как гемоторакс, пневмоторакс, повреждение внутренних органов. Летальность от проникающих ранений груди на передовых этапах, включая поле боя, колеблется в пределах 4,6—10,9% — по данным Великой

Отечественной войны, 9,4% — по данным войны во Вьетнаме (Фишер, 1968). Из числа погибших около 60% раненых с проникающими ранениями груди погибает в первые 7 дней, причем основной причиной смерти (в 85%) являются кровопотеря и массивное разрушение внутренних органов. В установлении прогноза большое значение имеет ход раневого канала- прохождение последнего через или вблизи прикорневой зоны легкого приводит к особенно высокой летальности. Нередко такие раненые погибают на поле боя.

Правосторонние и левосторонние ранения встречаются почти одинаково часто (42 и 44% соответственно), в 14%—встречаются двусторонние поражения.

Слепые ранения составляют 54%, сквозные — 46% (по данным войны во Вьетнаме).

Интересно отметить, что слепые осколочные ранения дают большее число вторичных осложнений (56,9%), чем пулевые (39,7%)- сквозные же ранения отличаются более высокой ранней летальностью. Если учесть, что проникающие ранения груди встречаются значительно чаще непроинкающих (87,9% по материалам войны во Вьетнаме), то станет ясным, насколько актуальной проблемой является быстрейшая транспортировка таких раненых и оказание им рациональной помощи.

Как уже было сказано выше, проникающие ранения осложняются гемотораксом, пневмотораксом (открытым, закрытым и клапанным), гематомой и разрушением легких, повреждением сосудов и бронхов. Эти осложнения редко наблюдаются изолированно, чаще они сочетаются друг с другом. Гемоторакс в чистом виде встречается у 19% таких раненых, пневмоторакс — у 8%, зато гемопневмоторакс — у 66% и ушиб легкого — у 7% .

А.Н. Беркутов