Огнестрельные ранения черепа. Различные типы ранений

Видео: Травмат как последний аргумент..

Таким образом, различные типы ранений черепа могут быть представлены в виде следующей схемы:
I. Непроникающие: 1) с повреждением мягких тканей, 2) с повреждением мягких тканей и костей.
II. Пропикающие сквозные 1) касательные, 2) сегментарные, 3) диаметральные.
III. Проникающие слепые: 1) простые, 2) радиальные, 3) сегментарные, 4) диаметральные.

Диагностика ранений черепа в военно-полевых условиях отличается рядом особенностей. Значительные трудности представляет решение вопроса, проникает ранение в полость черепа или не проникает. Это обусловлено тем, что иногда при непроникающих ранениях имеются отчетливые мозговые симптомы и, наоборот, при проникающем ранении, особенно если оно нанесено мелким осколком, мозговые симптомы оказываются очень слабо выраженными

Диагноз проникающего ранения может быть поставлен па основании местных, общих и очаговых симптомов Местные симптомы: 1) истечение из раны разрешенного мозгового вещества (так называемого мозгового детрита), 2) длина, направление и расположение раневого канала, которые могут быть определены путем сопоставления входного и выходного раневых отверстий

К общим симптомам принадлежат следующие, Утрата сознания, которая может быть и очень кратковременной, и продолжительной при проникающих ранениях. Симптом этот наблюдается часто. Головная боль характерна для всех ранений в голову. При непроникающих ранениях она менее выражена и имеет более местный характер, то есть локализуется в зоне ранения.

При проникающих ранениях головная боль отличается большей силой и носит разлитой характер. У раненых с проникающими ранениями черепа часто наблюдается рвота, которая свидетельствует о повышении внутричерепного давления. В ряде случаев указанием на проникающее ранение черепа может служить необычность поведения раненого: резко выраженное двигательное и психическое возбуждение или, наоборот, резкое угнетение.

При обследовании раненного в череп должно быть обращено внимание па дыхание и глотание. Тяжелые расстройства дыхания, выражающиеся в появлении дыхательной аритмии, одышки и особенно чайн-стоксовского дыхания — указывают на тяжесть состояния и часто наблюдаются у раненых, находящихся в бессознательном состоянии. Подобные симптомы иногда могут служить показанием к операции, а в ряде случаев свидетельствуют о безнадежном состоянии

При проникающих ранениях черепа всегда можно констатировать изменения пульса. В большинстве случаев появляется выраженная брадикардия. При повышении внутричерепного давления пульс может быть очень напряженным, а частота его — снижаться до 50—40 ударов в минуту. Резкое увеличение частоты пульса до 120—140 ударов в минуту свидетельствует о тяжести ранения и развивающейся декомпенсации.



В зависимости от того, какие участки головного мозга пострадали при ранении, могут возникать очаговые симптомы. Нужно, однако, иметь в виду, что наличие такого симптома не означает того, что определенный участок головного мозга разрушен. Очаговые симптомы могут быть вызваны ушибом, сотрясением, отеком, кровоизлиянием, распространяющимся за пределы раневого канала, и в последующем полностью ликвидироваться.

Поэтому определение их в ранние сроки после ранения свидетельствует только о том, что мозговое вещество подверглось травматическому воздействию. На передовых этапах эвакуации очаговые симптомы можно даже не исследовать. Здесь должны учитываться и определяться только общие симптомы, на основании которых решается вопрос о транспортабельности раненых и о наличии неотложных показаний к операции.

В специализированных госпиталях, где производится первичная хирургическая обработка ранений черепа, исследовать очаговые симптомы следует до операции всем раненным в череп, так как на основании этих симптомов создается более полное представление о том, какие участки мозга пострадали, что имеет значение при составлении плана оперативного вмешательства более отчетливо очаговые симптомы выявляются после того, как исчезнут общемозговые симптомы, возвратится сознание и прекратятся стволовые явления.

Очаговые симптомы при ранениях больших полушарий в области лобных долей выражаются преимущественно в форме психических нарушений. При повреждении левой лобно-височной зоны на длительное время наступает полная афазия и аграфия. При ранениях центральных извилин или теменной области отмечаются выраженные сенсорные и моторные нарушения. Могут возникать параличи одной или двух конечностей по типу гемипареза. Если пострадала левая височная доля — возникают речевые расстройства.



Ранения затылочных долей могут сопровождаться появлением зрительных нарушений, проявляющихся в форме изменении полей зрения различного тина или общей слепотой. При множественных ранениях и ранениях, захватывающих несколько долей или участков мозга, очаговые симптомы отличаются большим разнообразием.

Непроникающие ранения, сопровождающиеся только повреждением мягких тканей черепа, лечатся но общим правилам, изложенным выше в главе о лечении ран. Раны мягких тканей черепа, при наличии к тому показаний, очень экономно иссекаются. После иссечения необходимо произвести осмотр кости, и при отсутствии повреждения рана может быть зашита наглухо.

Если у раненого с непропикающим ранением черепа полностью отсутствуют мозговые симптомы и на рентгенограммах черепа нет костных повреждений, он может быть задержан в госпитале до заживления раны и после выздоровления возвратиться в строй. Если мозговые симптомы вызваны ушибом или сотрясением мозга, то поступают в зависимости от их тяжести. Во всяком случае такие раненые должны задерживаться в специализированных госпиталях до полной ликвидации мозговых симптомов или переводиться в НППГ для долечивания.

При наличии непроникающего ранения, сопровождающегося повреждением костей свода черепа, производится экономная первичная хирургическая обработка кожно-костной раны без значительного обнажения кости. Способы обработки такой раны зависят от размеров и характера повреждения кости. Так, при переломе внутренней пластинки отломок последней может быть извлечен с помощью приемов, показанных на рис. 32.


При более сложном переломе костей свода черепа, особенно если отломки несколько вдавлены внутрь, они должны быть удалены или приподняты. Хирургические приемы, которые могут применяться при таких операциях, показаны на рис. 33.


Осуществляя первичную хирургическую обработку непроникающего ранения черепа с повреждением костей свода, необходимо всегда помнить о том, что мелкие костные отломки могут располагаться   между костью и твердой мозговой оболочкой за пределами костной раны. Эти отломки также должны быть осторожно удалены.

Заключительным и обязательным этапом хирургической обработки костной раны при непроникающем ранении черепа является осмотр твердой мозговой оболочки. Если на ней обнаруживается небольшой линейный разрыв, который может быть нанесен острым краем костного осколка, дефект должен быть зашит тонким шелком или капроном. При осмотре твердой мозговой оболочки иногда возникает подозрение на скопление крови под ней (субдуральная  гематома). При наличии субдуральной гематомы твердая мозговая оболочка будет напряженной, пульсации мозга не передаются мозговой оболочке, кроме того, при большой гематоме могут иметь место симптомы сдавления головного мозга.

Гематома должна быть удалена. Для этого производят линейный разрез твердой мозговой оболочки, слегка разводят ее края и скопившуюся кровь удаляют. Разрез оболочки зашивают наглухо. Кожная рана в большинстве случаев может быть также зашита наглухо.

А.Н. Беркутов