Лечение проникающих ранений черепа. Тяжелые осложнения

Видео: Раненная при теракте в Тунисе россиянка лишилась сна

К числу наиболее тяжелых осложнений, которые могут возникать в ранние сроки после ранения, относятся менингиты и менинго-энцефалиты. Причиной их является микробное загрязнение огнестрельных ран, приводящее к развитию инфекции в разрушенном участке вещества мозга или в оболочках мозга. Это осложнение сопровождается характерными симптомами: поднимается температура, ухудшается общее состояние, появляется ригидность шейных мышц.

В спинномозговой жидкости определяется увеличенный плеоцитоз. Лечение менингитов и менинго-энцефалитов заключается в применении больших доз антибиотиков. В тяжелых случаях натриевую соль пенициллина вводят в спинномозговой канал, причем в дозе не более 50 000 ед., предпочтительно введение канамицина (150 000 ед.) или мономицина (75 000 ед.). В этих же случаях растворы антибиотиков можно вводить в сонную артерию, производя пункцию ее тонкой иглой. Поступление антибиотиков с артериальной кровью непосредственно к инфекционному очагу обеспечивает создание высокой концентрации антимикробного препарата в тканях, окружающих очаг поражения.

Повторные люмбальные пункции, во время которых выводится инфицированная спинномозговая жидкость, иногда интенсивно окрашенная измененной кровью, относятся к числу эффективных лечебных приемов. При безуспешности лекарственной терапии не следует медлить с повторной хирургической обработкой раны: снимаются швы, разводятся края раны, тем самым обеспечивая отток  гнойного  отделяемого.  Можно осторожно двумя шпателями развести рану мозга и удалить некротические ткани и даже оставшиеся костные осколки. После повторной обработки рапу рыхло тампонируют марлевыми полосками или оставляют в ране резиновые выпускники.

Во время пребывания раненого в специализированном госпитале, когда рана еще не зажила, могут возникать абсцессы мозга, которые в соответствии со сроками возникновения принято называть «ранними  абсцессами».  Отличие  абсцесса  от очагового гнойного энцефалита заключается в том, что первый в противоположность второму представляет собой ограниченную гнойную полость. Ранние абсцессы в большинстве случаев располагаются поверхностно в начальной части раневого канала и чаще всего являются скоплением гноя па участке, где остались костные осколки. На рис. 38 представлено схематическое изображение раннего абсцесса мозга.


Распознавание ранних абсцессов довольно затруднительно, так как начальные симптомы, возникающие у раненого, который еще не полностью оправился от ранения, могут быть приняты за проявление ограниченного энцефалита.

Упорные головные боли, усиливающиеся несмотря на прогрессирующее заживление раны, могут быть первым симптомом формирующегося абсцесса. Довольно резко изменяется состояние раненого, что выражается в ухудшении настроения, апатии и сонливости. Иногда появляются признаки психомоторного возбуждения. При больших абсцессах, располагающихся глубоко, может наблюдаться рвота.

При обследовании глазного дна в ряде случаев находят застойные соски. Появление новых очаговых симптомов, которых не было после ранения и операции, также может указывать на абсцесс. Повышение температуры, увеличение лейкоцитоза — всегда сопутствуют абсцессу. Меняется внешний вид раны: пышные красные грануляции становятся синюшными и отечными, рост их прекращается.



Существенное значение в распознавании ранних абсцессов имеет рентгеновское исследование. Наличие неудаленных костных осколков заставляет предполагать абсцесс, почти всегда формирующийся вокруг костных осколков. Наконец, самым достоверным признаком является гной, обнаруживаемый во время пункции иглой по направлению к месту предполагаемого абсцесса. В специализированном госпитале глубокого тыла могут применяться и более сложные диагностические методы, такие как контрастная вазография, вентрикулография и томография.

В более поздние сроки могут возникать так называемые поздние абсцессы, остеомиелит костей черепа и другие осложнения, связанные с повреждением мозга. Лечение при таких осложнениях производится в госпиталях глубокого тыла по общим правилам хирургии.

Ниже излагается система последовательного оказания помощи при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга па этапах медицинской эвакуации.



Первая помощь на поле боя — наложение защитной повязки и вынос раненого.

В полковом медицинском пункте наложенная повязка должна быть исправлена. Раненому вводят противостолбнячную сыворотку и 200000—300000 ед. пенициллина или другие антибиотики широкого спектра действия, дыхательные и сердечные аналептики. На всех раненых заполняется первичная медицинская карточка с обязательным указанием состояния сознания.

Особое внимание должно уделяться проходимости верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, так как западение корня языка или аспирация рвотных масс могут привести к тяжелым расстройствам дыхания. Пострадавшим, находящимся з состоянии глубокой комы, в условиях перевязочной ПМП необходимо освободить верхние дыхательные пути от слизи, крови и рвотных масс, ввести воздуховод или прошить язык и, наконец, в тех случаях, когда имеются выраженные расстройства дыхания или происходит постоянное затекание крови и слизи в трахею (при переломах костей основания черепа или при ранениях костей лицевого скелета), — произвести трахеотомию.

Раненых с проникающими ранениями черепа надо эвакуировать в положении лежа. На ПМП могут быть задержаны только агонирующее, раненые.

Если имеется возможность эвакуировать раненых с проникающими ранениями черепа непосредственно в специализированный госпиталь, минуя медицинский батальон, то это должно быть сделано. Разумеется, решение о прямой эвакуации в госпиталь следует принимать с учетом состояния дорог, расстояния до госпиталя и состояния раненых. В группы эвакуируемых в госпиталь («по назначению») всегда следует включать только тех раненых, которые могут перенести транспортировку без ухудшения состояния.

В медико-санитарном батальоне (ОМО) при сортировке в первую очередь выделяют группу раненных в череп, у которых имеются жизненные показания к операции. Их направляют в операционную и после операции задерживают па срок 14—21 дней. Остальных раненых с проникающими ранениями черепа эвакуируют в специализированный госпиталь. В медсб (ОМО) всем раненым повторно вводят антибиотики.

Раненые с непроникающими ранениями, но с симптомами, указывающими иа повреждение головного мозга (кратковременная потеря сознания, рвота, головная боль, патологические рефлексы и очаговые симптомы), также должны быть эвакуированы в специализированный госпиталь. Из медсб (ОМО) все раненные в голову эвакуируются в специализированный госпиталь, за исключением тех, которые имеют незначительные, поверхностные ранения мягких тканей головы, они могут быть оставлены в команде выздоравливающих.

В специализированном госпитале всех раненых направляют в рентгеновский кабинет, а затем со снимками — в перевязочную, где у них осматривают место повреждения, исследуют нервную систему и общее состояние. При наличии показаний к операции проводят необходимую подготовку раненых, после чего их переносят в операционную. После операции раненых задерживают в госпитале до 3—4 недель.

Раненных в голову с повреждениями только мягких тканей черепа, без признаков поражения головного мозга (после осмотра невропатолога) эвакуируют в госпиталь для легкораненых, а с явлениями сотрясения головного мозга — в НППГ.

А.Н. Беркутов