Лечение ран, зараженных отравляющими веществами. Диагностика поражений
Диагностика поражения мышцы не всегда бывает проста. В период уже развившегося некроза мышечная гкань по внешнему виду напоминает «вареное мясо», тусклого цвета, не кровоточит и не сокращается, при рассечении ее отсутствует ощущение эластичного сопротивления, свойственного здоровой мышце. В ранние сроки, когда некроз еще не выявился полностью, ориентация в границе омертвения затруднительна.
Недостаточное иссечение мышечной ткаии, подвергшейся воздействию ОВ, в последующем проявляется в образовании участков некроза, которые замедляют заживление раны и могут служить почвой для развития инфекционных осложнений.
Межфасциальные и субфасциальные гематомы должны быть удалены, а полости их дренированы.
Кровеносные сосуды, подвергшиеся прямому воздействию ОВ кожно-нарывного действия, подлежат перевязке. Попадание на стенку сосуда ОВ типа иприта (люизита) ведет к некрозу стенки, развитию тромба на этом месте, а при развитии в ране гнойной инфекции может произойти расплавление тромба с вторичным кровотечением.
Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. В том случае, когда нерв поражен ОВ или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 2%-ным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует.
Необходимость укрытия нерва здоровыми мягкими тканями диктуется тем, что заживление таких ран сопровождается образованием обширных малоподвижных, спаянных с подлежащими тканями рубцов. Это обстоятельство может в последующем затруднить выполнение невролиза и других операции на поврежденном нерве.
Костная рана нуждается в очень тщательной обработке. Костное вещество хорошо впитывает и удерживает ОВ кожно-резорбтивного действия, и на месте поражения возникают обширные некрозы с последующим образованием секвестров, окруженных муфтообразной нерифокальной мозолью.
Развивающийся остеомиелит протекает тяжело и длительно При хирургической обработке раны удалению подлежат костные отломки, не только свободно лежащие в ране, но и связанные с надкостницей и мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, должны быть удалены путем экономного опиливания в пределах здоровых тканей. Оставление в ране зараженных костных осколков или концов отломков костей, подвергшихся некрозу, ведет к созданию очагов инфекции.
Все инородные тела (осколки снарядов) из раны необходимо удалять, поскольку они являются носителями отравляющего вещества Удаление их значительно облегчается применением рентгеновского исследования.
Следует помнить, что некоторые отравляющие вещества (люизит, фосфор) хорошо задерживают рентгеновы лучи, а поэтому могут симулировать на рентгенограммах присутствие инородных тел в ране. Зараженные инородные металлические тела в ране можно отыскивать с помощью специального аппарата — металлоискателя.
Хирургическая обработка раны завершается тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и опорожнением гематом. После обработки рапу следует хорошо дренировать. Заключительным моментом обработки должна быть инфильтрация дна и стенок раны раствором антибиотиков с последующим применением их внутримышечно.
Первичный шов раны, зараженной ОВ, не применяется, возможно использование отсроченного первичного или вторичных швов по обычным показаниям.
Раны черепа, зараженные ОВ кожно-нарывного действия. При попадании такого ОВ на твердую мозговую оболочку не только сама эта оболочка подвергается непосредственному воздействию яда, но и в прилегающих участках вещества мозга развиваются клиновидные некрозы. Дегенеративные изменения в мозговом веществе могут привести к смертельному исходу, а возникшие дефекты — служить воротами для проникновения и развития инфекционных осложнений: менингита, менинго-энцефалита, абсцессов мозга.
Попадание ОВ па твердую мозговую оболочку сопровождается судорогами, напоминающими эпилептические припадки.
Раны черепа, зараженные ОВ, нуждаются в хирургической обработке в более ранние сроки, чем обычные раны. Необходимо использовать все средства для того, чтобы быстро доставить таких пораженных в специализированный госпиталь.
Производить хирургическую обработку в этом госпитале целесообразно потому, что здесь имеется рентгеновская аппаратура, позволяющая ориентироваться в масштабах повреждения костной ткани черепа и в расположении инородных тел, а также контролировать полноту хирургической обработки раны. Присутствие высококвалифицированных специалистов обеспечивает полноценность хирургического вмешательства и длительное наблюдение в стационаре в период нетранспортабельности.
Однако при невозможности ранней доставки таких раненых в специализированный госпиталь следует ставить показания к хирургической обработке зараженных ран на этане, оказывающем квалифицированную хирургическую помощь (ОМО, медсб).
Хирургическая обработка зараженной раны черепа производится по обычным нейрохирургическим правилам и сопровождается периодическим промыванием раны 1%-пым раствором хлорамина. Края кожной рапы иссекают в пределах здоровых тканей, костные отломки, зараженные ОВ, удаляют, даже если они имеют прочную связь с надкостницей, костную рану расширяют, при этом скусываются все зараженные участки.
Твердую мозговую оболочку обнажают и удаляют видимые следы ОВ и инородные тела. Если она цела, а под ней просвечивает гематома, то после обработки дегазирующей жидкостью надо произвести пункцию и попытаться эвакуировать скопление крови. При неудаче следует рассечь твердую мозговую оболочку и опорожнить гематому.
При зараженных ранах мозга можно осторожно мягким катетером с помощью баллона отсосать все, что легко отходит, а после этого струей под небольшим давлением через тот же катетер вымыть физиологическим раствором из раны разможенное и зараженное мозговое вещество и поверхностно расположенные инородные тела. Поиски инородных тел, расположенных в веществе мозга далеко за пределами раневой поверхности, нецелесообразны даже в том случае, если они заражены ОВ.
После окончания оперативного вмешательства рану следует промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, осушить, промыть 1%-ным раствором хлорамина, а затем физиологическим раствором. На рану накладывают асептическую повязку.
Зараженные раны груди. Хирургическая обработка зараженных ран груди, проникающих в плевральную полость, определяется характером ранения и особенностями течения раневого процесса. При проникании ОВ кожно-нарывного действия вместе с ранящим снарядом в плевральную полость и при повреждении легкого течение процесса зависит от тяжести огнестрельной раны и резорбтивного действия яда. Легочная ткань обладает относительной устойчивостью к ОВ кожно-нарывного действия. Зараженные инородные тела, проникшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с последующим образованием прочной соединительнотканной капсулы вокруг них.
Объем помощи раненым с проникающими зараженными ранениями груди на этапе, где осуществляется врачебная помощь, в сущности не изменяется. Комплекс мероприятий, проводимых обычно при ранении груди, должен быть дополнен дегазацией тканей вокруг входного и выходного отверстий. Хирургическая обработка рай мягких тканей при оказании квалифицированной хирургической помощи производится по правилам обработки зараженных ран. При открытом пневмотораксе и парастающем внутреннем кровотечении хирургическое вмешательство проводится как неотложное мероприятие по жизненным показаниям.
При открытом пневмотораксе рана груди должна быть иссечена в пределах здоровых тканей очень тщательно. Поврежденные участки ребер, особенно если они заражены ОВ, резецируются за пределами заражения. Затем следует произвести осмотр плевральной полости и легкого. Поиски ранящего зараженного снаряда нецелесообразны, если к тому нет жизненных показаний.
Обработка рапы легкого в виде резекции, удаления доли или всего легкого осуществляется по имеющимся показаниям. Обрабатывая зараженную рапу груди при открытом пневмотораксе важно не допустить натяжения тканей. Для закрытия раны грудной стенки можно использовать хорошо питающиеся мышечные лоскуты «на ножке», взятые из участков, не зараженных ОВ.
Если все-таки рану зашить не удается, следует использовать способ диафрагмо- и пневмопексии. При гемотораксе показана ранняя пункция плевральной полости с эвакуацией содержимого. При каждом проникающем ранении груди необходимо не только местное (в ткани раны), но и внутриплевралыюе введение антибиотиков в сочетаии с внутримышечным введением их по общепринятой схеме.
Дальнейшее лечение раненных в грудь осуществляется в специализированном госпитале. При развитии гнойных осложнений в плевральной полости, к чему особенно склонны раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, показана торакотомия и применение способов постоянной аспирации содержимого плевры.
А.Н. Беркутов
Недостаточное иссечение мышечной ткаии, подвергшейся воздействию ОВ, в последующем проявляется в образовании участков некроза, которые замедляют заживление раны и могут служить почвой для развития инфекционных осложнений.
Межфасциальные и субфасциальные гематомы должны быть удалены, а полости их дренированы.
Кровеносные сосуды, подвергшиеся прямому воздействию ОВ кожно-нарывного действия, подлежат перевязке. Попадание на стенку сосуда ОВ типа иприта (люизита) ведет к некрозу стенки, развитию тромба на этом месте, а при развитии в ране гнойной инфекции может произойти расплавление тромба с вторичным кровотечением.
Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. В том случае, когда нерв поражен ОВ или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 2%-ным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует.
Необходимость укрытия нерва здоровыми мягкими тканями диктуется тем, что заживление таких ран сопровождается образованием обширных малоподвижных, спаянных с подлежащими тканями рубцов. Это обстоятельство может в последующем затруднить выполнение невролиза и других операции на поврежденном нерве.
Костная рана нуждается в очень тщательной обработке. Костное вещество хорошо впитывает и удерживает ОВ кожно-резорбтивного действия, и на месте поражения возникают обширные некрозы с последующим образованием секвестров, окруженных муфтообразной нерифокальной мозолью.
Развивающийся остеомиелит протекает тяжело и длительно При хирургической обработке раны удалению подлежат костные отломки, не только свободно лежащие в ране, но и связанные с надкостницей и мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, должны быть удалены путем экономного опиливания в пределах здоровых тканей. Оставление в ране зараженных костных осколков или концов отломков костей, подвергшихся некрозу, ведет к созданию очагов инфекции.
Все инородные тела (осколки снарядов) из раны необходимо удалять, поскольку они являются носителями отравляющего вещества Удаление их значительно облегчается применением рентгеновского исследования.
Следует помнить, что некоторые отравляющие вещества (люизит, фосфор) хорошо задерживают рентгеновы лучи, а поэтому могут симулировать на рентгенограммах присутствие инородных тел в ране. Зараженные инородные металлические тела в ране можно отыскивать с помощью специального аппарата — металлоискателя.
Хирургическая обработка раны завершается тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и опорожнением гематом. После обработки рапу следует хорошо дренировать. Заключительным моментом обработки должна быть инфильтрация дна и стенок раны раствором антибиотиков с последующим применением их внутримышечно.
Первичный шов раны, зараженной ОВ, не применяется, возможно использование отсроченного первичного или вторичных швов по обычным показаниям.
Раны черепа, зараженные ОВ кожно-нарывного действия. При попадании такого ОВ на твердую мозговую оболочку не только сама эта оболочка подвергается непосредственному воздействию яда, но и в прилегающих участках вещества мозга развиваются клиновидные некрозы. Дегенеративные изменения в мозговом веществе могут привести к смертельному исходу, а возникшие дефекты — служить воротами для проникновения и развития инфекционных осложнений: менингита, менинго-энцефалита, абсцессов мозга.
Попадание ОВ па твердую мозговую оболочку сопровождается судорогами, напоминающими эпилептические припадки.
Раны черепа, зараженные ОВ, нуждаются в хирургической обработке в более ранние сроки, чем обычные раны. Необходимо использовать все средства для того, чтобы быстро доставить таких пораженных в специализированный госпиталь.
Производить хирургическую обработку в этом госпитале целесообразно потому, что здесь имеется рентгеновская аппаратура, позволяющая ориентироваться в масштабах повреждения костной ткани черепа и в расположении инородных тел, а также контролировать полноту хирургической обработки раны. Присутствие высококвалифицированных специалистов обеспечивает полноценность хирургического вмешательства и длительное наблюдение в стационаре в период нетранспортабельности.
Однако при невозможности ранней доставки таких раненых в специализированный госпиталь следует ставить показания к хирургической обработке зараженных ран на этане, оказывающем квалифицированную хирургическую помощь (ОМО, медсб).
Хирургическая обработка зараженной раны черепа производится по обычным нейрохирургическим правилам и сопровождается периодическим промыванием раны 1%-пым раствором хлорамина. Края кожной рапы иссекают в пределах здоровых тканей, костные отломки, зараженные ОВ, удаляют, даже если они имеют прочную связь с надкостницей, костную рану расширяют, при этом скусываются все зараженные участки.
Твердую мозговую оболочку обнажают и удаляют видимые следы ОВ и инородные тела. Если она цела, а под ней просвечивает гематома, то после обработки дегазирующей жидкостью надо произвести пункцию и попытаться эвакуировать скопление крови. При неудаче следует рассечь твердую мозговую оболочку и опорожнить гематому.
При зараженных ранах мозга можно осторожно мягким катетером с помощью баллона отсосать все, что легко отходит, а после этого струей под небольшим давлением через тот же катетер вымыть физиологическим раствором из раны разможенное и зараженное мозговое вещество и поверхностно расположенные инородные тела. Поиски инородных тел, расположенных в веществе мозга далеко за пределами раневой поверхности, нецелесообразны даже в том случае, если они заражены ОВ.
После окончания оперативного вмешательства рану следует промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, осушить, промыть 1%-ным раствором хлорамина, а затем физиологическим раствором. На рану накладывают асептическую повязку.
Зараженные раны груди. Хирургическая обработка зараженных ран груди, проникающих в плевральную полость, определяется характером ранения и особенностями течения раневого процесса. При проникании ОВ кожно-нарывного действия вместе с ранящим снарядом в плевральную полость и при повреждении легкого течение процесса зависит от тяжести огнестрельной раны и резорбтивного действия яда. Легочная ткань обладает относительной устойчивостью к ОВ кожно-нарывного действия. Зараженные инородные тела, проникшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с последующим образованием прочной соединительнотканной капсулы вокруг них.
Объем помощи раненым с проникающими зараженными ранениями груди на этапе, где осуществляется врачебная помощь, в сущности не изменяется. Комплекс мероприятий, проводимых обычно при ранении груди, должен быть дополнен дегазацией тканей вокруг входного и выходного отверстий. Хирургическая обработка рай мягких тканей при оказании квалифицированной хирургической помощи производится по правилам обработки зараженных ран. При открытом пневмотораксе и парастающем внутреннем кровотечении хирургическое вмешательство проводится как неотложное мероприятие по жизненным показаниям.
При открытом пневмотораксе рана груди должна быть иссечена в пределах здоровых тканей очень тщательно. Поврежденные участки ребер, особенно если они заражены ОВ, резецируются за пределами заражения. Затем следует произвести осмотр плевральной полости и легкого. Поиски ранящего зараженного снаряда нецелесообразны, если к тому нет жизненных показаний.
Обработка рапы легкого в виде резекции, удаления доли или всего легкого осуществляется по имеющимся показаниям. Обрабатывая зараженную рапу груди при открытом пневмотораксе важно не допустить натяжения тканей. Для закрытия раны грудной стенки можно использовать хорошо питающиеся мышечные лоскуты «на ножке», взятые из участков, не зараженных ОВ.
Если все-таки рану зашить не удается, следует использовать способ диафрагмо- и пневмопексии. При гемотораксе показана ранняя пункция плевральной полости с эвакуацией содержимого. При каждом проникающем ранении груди необходимо не только местное (в ткани раны), но и внутриплевралыюе введение антибиотиков в сочетаии с внутримышечным введением их по общепринятой схеме.
Дальнейшее лечение раненных в грудь осуществляется в специализированном госпитале. При развитии гнойных осложнений в плевральной полости, к чему особенно склонны раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, показана торакотомия и применение способов постоянной аспирации содержимого плевры.
А.Н. Беркутов
Первая помощь при открытых переломах костей
Первичная хирургическая обработка раны
Повреждения нижних конечностей
Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при повреждении нервных стволов конечностей
Огнестрельные ранения черепа. Различные типы ранений
Лечение проникающих ранений черепа