Огнестрельные ранения суставов во время боевых действий

Видео: Интервью с заведующим моргом (Война в Донбассе. Прямая речь. Выпуск 8)

Огнестрельные ранения суставов относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Тяжесть их обусловливается сложным строением суставов и особенностями течения инфекционных процессов.

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные повреждения суставов составляли около 8% по отношению ко всем ранениям конечностей. Первое место занимают повреждения коленного сустава. Реже наблюдаются ранения плечевого и локтевого суставов и совсем редко — лучезапястного, голеностопного и тазобедренного.

Проникающими ранениями суставов являются такие, при которых нарушается целость всех слоев капсулы сустава.

Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, и полость сустава не вскрывается, относятся к непроникающим. Следует иметь в виду, что и при ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные повреждения, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда.

Среди проникающих ранений суставов можно выделить следующие три группы.

1. Ранения, имеющие небольшие раневые отверстия и незначительные повреждения тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения). Такие ранения часто не требуют хирургической обработки, и лечение может быть консервативным.

2. Ранения с раневыми отверстиями значительных размеров («зияющие») и с существенным разрушением тканей по ходу раневого канала. Такие ранения всегда подлежат хирургической обработке.

3. Ранения с обширными раневыми отверстиями и дефектами ткани, как и предыдущие, подлежат хирургической обработке.

Принято также различать ранения суставов но следующим признакам: без повреждения костей, с незначительными повреждениями суставных концов и с разрушением суставных концов.

Обильное кровоснабжение эпифиза способствует образованию значительных внутрикостных гематом и развитию инфекционного процесса. Сила бокового удара, наносимого снарядом, иногда бывает настолько велика, что кровоизлияния и некрозы губчатого вещества эпифизов возникают даже на значительном расстоянии от раневого канала. Повреждение эпифизов может носить характер «разминания», при этом губчатое костное вещество превращается в детрит, а иногда образуются дырчатые или желобоватые переломы. В эпифизах могут находиться металлические осколки и нули.

Распространенное ранее представление об особой стойкости суставов к инфекции следует считать неправильным, так как при ранении их инфекция возникает не менее часто, чем при ранениях других областей тела. Поэтому первичная хирургическая обработка в этих случаях имеет такое же значение, как и при всех других повреждениях. Течение раневого процесса зависит от характера инфекции. Тяжесть инфекционных осложнений очень часто обусловливается не столько изменениями в мягких тканях сустава, сколько развитием инфекции в самих эпифизах.

Проекция раневого канала при сквозных ранениях и расположение рапы при слепом ранении почти всегда позволяют правильно диагностировать ранение суставов. При осмотре учитываются следующие признаки: положение конечности, изменение контуров и размеров сустава, отношение входного и выходного раневых отверстий к суставным концам костей, направление раневого канала и его отношение к суставной полости или ее заворотам, изменение функции конечности.

Имеют значение болезненность при активных и пассивных движениях, истечение синовиальной жидкости из раневых отверстий, боль при ощупывании и наличие жидкости в суставе. Степень повреждения определяется при рентгеновском исследовании. Наибольшее затруднение для рентгенодиагностики представляют ранения, сопровождающиеся небольшими трещинами эпифиза- для выявления их приходится делать иногда несколько снимков.

Первая помощь при огнестрельных ранениях суставов заключается в наложении повязки на рану и иммобилизации конечности. Для достижения наилучших результатов иммобилизируют помимо поврежденного и два смежных — выше и ниже лежащих сустава.

На ПМП перевязку раны и замену иммобилизирующих шин производят только в исключительных случаях, при наличии строгих показаний (сбившиеся и сильно промокшие кровью повязки, недостаточная иммобилизация). При возможности антибиотики следует вводить в сустав.



В медсб (ОМО) при проведении медицинской сортировки раненых с повреждениями суставов разделяют на две группы. В первую — включают раненых, у которых имеются показания к немедленному хирургическому вмешательству. Сюда относятся продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут и признаки анаэробной инфекции. Вторую группу составляют раненые, у которых нет показаний к неотложным хирургическим вмешательствам. Они эвакуируются в специализированные госпитали без хирургической обработки.

В специализированном госпитале производят хиругическую обработку суставных ранений, основанную на сберегательных принципах лечения.

При ранениях с незначительными повреждениями мягких тканей («точечные» ранения) хирургическая обработка не показана. В этих случаях следует пунктировать сустав, удалить кровь из его полости, промыть раствором новокаина и ввести туда антибиотики. После наложения иммобнлизирующей повязки раненый может быть эвакуирован.

При более обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов костей, следует произвести хирургическую обработку раны с экономным иссечением поврежденных околосуставных тканей, вскрытием гематом, карманов и слепых ходов. Края раны суставной капсулы освежают, после чего нужно стремиться закрыть дефект капсулы глухим швом. Такой шов должен применяться в сочетании с введением в сустав антибиотиков. Целесообразно также инфильтрировать антибиотиками параартикулярные ткани в зоне ранения (200 000 — 500 000 ед.).

При обширных ранениях мягких тканей и обширном разрушении суставных концов костей хирургическая обработка мягких тканей должна отличаться особой тщательностью. Обычно при подобных ранениях имеется значительный дефект в капсуле сустава, благодаря чему оказывается возможным даже осмотр его полости. Иногда для этого требуется несколько расширить рану или произвести типичный разрез, позволяющий осмотреть всю суставную полость.

Характер хирургической обработки определяется размерами повреждения. Свободно лежащие осколки суставных концов следует удалить. Удалению подлежат также и обнаруженные при осмотре инородные тела. Капсула должна быть зашита, после его в сустав необходимо ввести антибиотики. Обширные внутрисуставные повреждения (разрушение суставных концов) требуют первичной резекции. Показания к ней должны ставиться очень строго.

Первичная полная резекция сустава может считаться показанной только при полном `разрушении суставных концов с отделением большей их части от мягких тканей.



Раневой процесс при повреждениях различных суставов протекает неодинаково. Наиболее благоприятное течение характерно для повреждений локтевого и лучезапястного суставов. Несколько большее число осложнений возникает при ранениях плечевого и голеностопного суставов. Наибольшей тяжестью отличаются обширные повреждения коленного и тазобедренного суставов. Указанные различия должны учитываться при решении вопроса о первичной резекции. На верхних конечностях преимущественно производят частичные резекции- па нижних конечностях, несущих опорную функцию, чаше приходится делать полную резекцию суставных концов.

Хирургическая обработка ранений суставов в специализированных госпиталях выполняется, как правило, после предварительной рентгенографии. По окончании хирургической обработки в большинстве случаев накладывается глухая гипсовая повязка. При подозрении иа развитие анаэробной инфекции, при повреждении крупного магистрального сосуда и отсутствии уверенности в радикальной остановке кровотечения глухую гипсовую повязку не накладывают. При благоприятном течении ракового процесса гипсовая повязка не должна сниматься длительное время.

Эвакуация из специализированного госпиталя производится после ликвидации острых гнойных осложнений и улучшения общего состояния раненого.

Первичная ампутация конечности производится при несомненных признаках ее нежизнеспособности, например, при обширных разрушениях суставов с повреждением сосудисто-нервного пучка и значительным дефектом костей.

Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиоков создают возможность для заживления огнестрельных повреждении суставов без осложнений. Развитие осложнений зависит от многих причин, а именно: от размеров повреждения, Трактора и степени загрязнения ран, сроков первичной хирургической обработки и состояния реактивности организма.

Клинические и морфологические проявления инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов включают следующие формы:
1) серозное, серозио-фибринозное воспаление;
2) гнойное воспаление (эмпиема);
3) панартрит (флегмона капсулы);
4) остеоартрит (остеомиелит эпифиза);
5) гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

Диагностика осложнений основывается на изучении общих реакций организма и учета местных изменений в инфицированной ране сустава. Развивающийся в ней инфекционный процесс всегда сопровождается общей реакцией организма. Общее состояние раненых ухудшается, усиливаются боли в области повреждения и поднимается температура. Местные изменения выражаются в увеличении объема сустава, сглаживании его контуров н отечности кожи. Обычно удается отмстить местное повышение температуры. Быстро увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.

С диагностической целью производят пункцию полости сустава. При скоплении в пей выпота можно па основании изучения характера пунктата сделать заключение о серозном или гнойном воспалении.

При капсулярных флегмонах и флегмопозном воспалении нараартикулярных тканей получить при пункции гной иногда не удается. В большинстве случаев одновременно с развитием инспекционного процесса в полости суставов развиваются воспалительные изменения и в эпифизах. Эти изменения возникают в местах, лишенных хрящевого покрова, и медленно распространяются на губчатое вещество кости.

Проводимые лечебные мероприятия должны строго сообразовываться с характером, тяжестью и особенностями течения ранения.

Хирургическое лечение инфекционных осложнений при ранениях суставов включает: пункцию, артротомию, резекцию суставных концов костей и ампутацию конечности. Вопрос о характере вмешательства должен решаться не в порядке последовательности, а в зависимости от степени развития патологического процесса в суставе.

При серозных и гнойных артритах хирургическое лечение начинается с пункции сустава и эвакуации гноя пли серозного выпота. Следует стремиться к возможно полному одномоментному удалению содержимого суставной полости. После эвакуации воспалительного экссудата в полость сустава вводят 100—200 тыс. ед. пенициллина.

Пункцию сустава производят без снятия гипсовой повязки через специально прорезанное в ней «окно».   Применяя   повторные   пункции  для  эвакуации гноя последующим введением антибиотиков, во многих случаях дается добиться ликвидации инфекционного процесса.

Отсутствие успеха служит показанием к более радикальным мешательством. Однако при этом не следует прибегать к ограниченным артротомиям, которые, как правило, оказываются безспешными. Целесообразно широкое вскрытие сустава с тщательной ревизией суставной полости и осмотром эпифизов. Такой осмотр дает возможность установить основную причину воспалительного процесса и принять правильное решение о дальнейшем вмешательстве.

Может потребоваться частичная или полная резекция суставных концов или оказывается возможным ограничиться удалением только инородных тел и костных осколков. В ряде случаев успех в лечении может быть достигнут при дренированин полости сустава с помощью резиновых трубок и постоянном ее орошении антисептическими растворами или растворами антибиотиков.

При вовлечении эпифизов в гнойный процесс, возникает необходимость в резекции суставов. Если в течение ближайших 10 — 14 дней не наступит улучшение, приходится ампутировать конечность. При длительных септических осложнениях ампутации конечностей часто дают плохие исходы.

При оперативных вмешательствах по поводу развившейся флегмоны нараартикулярных тканей небходимо, уточнив расположение гнойных затеков, которые могут распространяться по межмышечным промежуткам и по ходу сосудисто-нервных пучков, правильно выбрать место для разреза.

А.Н. Беркутов