Огнестрельные ранения и минно-взрывные травмы костей и суставов: лечение, диагностика

Огнестрельные ранения и минно-взрывные травмы костей и суставов.

Этиопатогенез и классификация огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы конечностей

Огнестрельные ранения и минно-взрывная травма подразделяются:

по виду повреждающего фактора;
по количеству и локализации;
по тяжести.

Независимо от вида факторов, вызвавших эти ранения и повреждения, человека, их получившего, называют раненым.

Интерес медицинских специалистов к изучению особенностей огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы поддерживается наличием вооруженных конфликтов, которые постоянно возникают во многих странах мира. За последние десятилетия возросла доля поражений от боеприпасов взрывного действия (47,7%) по сравнению с огнестрельными (пулевыми и осколочными). Кроме того, особенности механизмов действия взрывчатых веществ обусловили высокую частоту ранений конечностей, которые стали преобладать над повреждениями других локализаций (74,8%), в 40,1-45,6% случаев они располагались на уровне бедра и голени, отличались тяжестью и сочетанностью.

В высеваемой флоре грамположительные анаэробы составляют около 60% (из них 38,3% — S. aureus). На долю грамотрицательных анаэробов приходится 25,9%, причем преобладают энтеробактерии (19,6%). Примерно 4% составляет аэробная флора. При динамическом контроле, проводимом на фоне антибактериальной терапии, видовой состав возбудителей раневой инфекции меняется с увеличением доли грамотрицательных бактерий, которые устойчивы к антибиотикам в 7,6% случаев.

Огнестрельные ранения

Огнестрельные ранения наносятся огнестрельными снарядами (пуля, дробь, картечь, осколок и т.п.-).

Особенности огнестрельных ранений определяются множеством факторов: расстоянием, с которого произведен выстрел, калибром, скоростью, массой, стабильностью полета ранящего снаряда.

Их тяжесть зависит от заинтересованности сосудисто-нервных образований (выявляемых у 12,1-30,6% раненых), мягких тканей, костей и суставов конечностей. В огнестрельной ране выделяют:

раневой канал, на протяжении которого имеет место полное разрушение тканей;
зону первичного травматического некроза с наличием кровоизлияний;
зону коммонии (молекулярного сотрясения).

Рентгеновские методы наиболее чувствительны при диагностике огнестрельных переломов, которые подразделяют на неполные и полные.

Их верификация основывается на результатах клинико-лучевых исследований и обычно не вызывает трудностей. Рентгенологическая картина достаточно специфична.

Обычно характер переломов оскольчатый, в 70% случаев в мягких тканях определяются инородные тела металлической плотности (осколки, оболочки пули и т.п.).

Минно-взрывная травма

При определении смыслового содержания терминов «травма» и «повреждение и ранение» нельзя принимать их как синонимы. Травма обладает более общим значением, по определению Э.А. Нечаева и соавт. (2002 г.): «Повреждений может быть несколько, а травма одна». В обобщенном смысле травма — это категория социальная и клиническая, возникает в результате взаимодействия организма человека с повреждающими факторами, которые обусловливают ее патогенез. Она имеет целый комплекс причинно-следственных связей, отражающих как местные изменения, так и общую реакцию организма (травматическая болезнь) на внешнее воздействие и возможные осложнения.

Повреждение (ранение) — категория патоморфологическая, характеризуется нарушением целостности какого-либо анатомического образования, имеет конкретную причину, локализацию и механизм формирования.

Анализируя характер изменений в тканях в области огнестрельных ранений и после МВТ, можно выделить ряд общих особенностей:

локализация не имеет определенных характеристик;
смещение отломков костей за счет тяги мышц незначительное (вследствие пареза мышц), зависит только от направления и скорости движения ранящего снаряда;
раны мягких тканей сопровождаются образованием краевых дефектов или дефектов костей на протяжении и наличием инородных тел.

При повреждении только параартикулярных тканей без нарушения целостности синовиальной оболочки ранения относятся к непроникающим. Если последняя повреждена, полость сустава сообщается с огнестрельной раной — ранение следует квалифицировать как проникающее.

Данные характеристики могут быть оценены с большей достоверностью клинически.

При решении вопроса о слепом и сквозном характере ранения сустава рентгенологический метод занимает ведущее место. Наличие металлического инородного тела в полости сустава можно квалифицировать как слепое проникающее ранение.

Однако ранения, клинически принимаемые за слепые, могут оказаться сквозными.

Кроме того, при минно-взрывных ранениях и повреждениях в суставах могут иметь место вывихи (подвывихи) — полное (частичное) нарушение пространственного взаимоотношения компонентов, составляющих сустав (вследствие разрыва капсульно-связочного аппарата или снижения тонуса мышц).

Общие принципы диагностики и лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы конечностей

При проведении обследования пациентов с огнестрельными и минно-взрывными ранениями конечностей рентгенологическое исследование является первоочередным, оно выполняется:

бережно, с минимальным количеством перекладываний;
с захватом всего поврежденного сегмента;
при направлении центрального пучка перпендикулярно к ходу раневого канала, что облегчает выявление патологических изменений.

В протоколе исследования необходимо подробно характеризовать состояние центрального и периферического отломков и промежуточных фрагментов, ход раневого канала, наличие инородных тел.

Спиральная КТ (СКТ) является уточняющей рентгенологической методикой, которая выполняется для оптимальной визуализации зоны поражения и проведения анатомо-топометрических измерений, для чего используются мультипланарные и объемные реформации.

Кроме оценки кости, обращают внимание на различные патологические изменения в мягких тканях, такие как участки некроза, фиброза, гематомы, невромы, зоны инфильтрации воспалительного генеза и т.д., в том числе очаги, спаянные с окружающими тканями, расположенные достаточно глубоко.

Для анализа состояния артериального компонента сосудистых структур конечностей исследования могут быть дополнены болюсным контрастным усилением. Неионные рентгенконтрастные средства вводятся внутривенно в количестве 150 мл со скоростью 3 мл/с. Время, которое должно пройти от момента введения контрастного препарата в кубитальную вену до начала сканирования, зависит от локализации исследуемой области. Например, для нижних конечностей оно составляет от 17 до 20 с.

В протоколе должны найти отражение анализ структурных изменений кости, подробное описание типа и локализации переломов, пространственного взаимоотношения суставных концов, геометрии и проходимости сосудов, наличие дополнительных сосудистых образований, избыточных артериальных коллекторов, изменения мягких тканей как очагового, так и диффузного характера.

К задачам ультразвукового исследования конечностей относятся:

оценка состояния мягких тканей;
уточнение состояния смежных суставов;
локализация инородных тел;
оценка гемодинамики в пораженной конечности.

УЗИ является достаточно информативным методом, не сопровождающимся лучевой нагрузкой, что позволяет эффективно использовать его как для первичной диагностики патологии, так и в качестве метода контроля результатов лечения- особенно это касается нарушений гемодинамики.

После минно-взрывных ранений и повреждений в заинтересованном сегменте происходит ограниченное сужение сосудов, наблюдается их функциональная неполноценность, выражающаяся в спазме, к которому может присоединяться васкулярный неврит. Все эти патологические явления требуют своевременного распознавания и лечения.

В ходе исследований раненых получено, что только в 62,5% случаев после МВТ комплекс интима-медиа артерий нижних конечностей сохраняет свою дифференцировку, а диаметр сосудов соответствует нормальным значениям. В 12,5% комплекс интима-медиа утолщается при сохранении его структуры, в 25% наблюдений имеет место увеличение толщины комплекса, что выражается нарушением дифференцировки, в стенке визуализируются негомогенные уплотнения. У 44% пациентов в просвете артерий визуализируются неоднородные тромботические массы.

По данным УЗИ нижних конечностей после МВТ, в 94,7% случаев поверхностные и глубокие вены остаются проходимыми. Просвет указанных сосудов определяется свободным, сохраняется магистральный кровоток по всем отделам.

Острый окклюзивный тромбоз вен бедра и голени развивался с одинаковой частотой, и составляет 6,5-7%. Диаметр вены увеличивался в 1,5-2 раза по сравнению с диаметром соименной артерии. При компрессии датчиком выявлялась несжимаемость вены. В просвете визуализировались гипоэхогенные неоднородные массы. При проведении ЦДК наблюдается отсутствие окрашивания просвета пораженного сегмента и спектра кровотока при допплерографии.

МРТ для диагностики повреждений у раненых с огнестрельными ранениями и МВТ не используется ввиду наличия противопоказаний, обусловленных инородными металлическими телами в тканях.

Основные принципы лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы конечностей и контроль его эффективности

Учитывая тяжесть огнестрельных ранений и МВТ основной задачей на начальных этапах медицинской помощи является борьба за жизнь пострадавшего, предотвращение осложнений, в первую очередь гной-но-септических.

К ее основным принципам следует относить:

раннее и адекватное лечение шока, проявлений раневой болезни, подавление патогенной раневой микрофлоры;
после выведения раненого из шока и стабилизации его состояния выполняются различные виды хирургических вмешательств (сберегающая хирургическая обработка ран и их дренирование, фасциотомия- полноценная иммобилизация конечностей путем наложения гипсовых повязок, проведения внеочагового, реже погружного металлоостеосинтеза).

Опыт, накопленный военными травматологами по применению ВЧКДО для лечения огнестрельных ранений конечностей и МВТ, показал, что данный метод наиболее выгоден, так как он:

благоприятно влияет на сращение переломов и течение раневого процесса;
может быть использован при наличии раневой инфекции и дефектов мягких тканей и костей (позволяет восстановить дефекты костей на протяжении, защищать и фиксировать мягкие ткани после пластики свободными и несвободными кожно-мышечно-фасциальными лоскутами и т.п.);
является малоинвазивным и достаточно надежным способом стабилизации отломков (для лечебной и транспортной иммобилизации).

При огнестрельных ранениях и МВТ переломы склонны к замедленной консолидации, развитию остеомиелита, различного рода и степени тяжести функциональным нарушениям. Оценивая исходы их лечения, Э.А. Нечаев и соавт. (2002 г.) отметили, что добиться сращения переломов длинных костей в обычные сроки удалось только в 69,8% случаев (ложные суставы S сформировались в 3,6% наблюдений), укорочения конечностей и деформации составили 22,6% случаев, гнойные осложнения (осеомиелиты и артриты) развились у 9,3% раненых.

В ближайший и отдаленный периоды после ранений регистрировались различные по происхождению и выраженности осложнения и последствия: тугоподвижность и контрактуры в смежных суставах (72,6%), сосудистые нарушения (65,4%), фиброзное перерождение мышц (16,9%).

Широкое применение ВЧКДО позволило сократить на 36,6% частоту укорочений и неправильно сросшихся переломов.

Следует отметить особенность консолидации переломов костей конечностей после огнестрельных ранений и МВТ — формирование периостальных «мостов» или «боковых скобок», которые в виде асимметричной муфты окружают костные отломки.

На рисунке 2.184 представлены исходы лечения сквозного пулевого ранения правого бедра, многооскольчатого подвертельного перелома бедренной кости. Пациенту был выполнен ВЧКДО правой бедренной кости стержневым аппаратом, консолидация наступила через 9 мес после ранения с формированием избыточной костной мозоли.

Однако периостальные «мосты» представляют собой слабое место кости до окончания функциональной перестройки костной мозоли, восстановления костной структуры, могут подвергнуться перелому даже при незначительных внешних воздействиях.

Кроме того, причиной рефрактур и формирования ложных суставов после огнестрельных ранений и МВТ конечностей является хронический остеомиелит — воспалительная деструкция костной ткани, сопровождающаяся ее септическим некрозом:

травматический — следствие открытых, инфицированных переломов костей;
контактный (первично-хронический) — следствие постепенного перехода гнойного воспаления из мягких тканей конечности на ее скелет.

Наиболее тяжело раневая инфекция протекает в случаях внутрисуставных переломов, когда развивается эмпиема (20%), капсульная флегмона сустава (13,8%), остеомиелит суставных концов или панартрит (6,2%). Лечение этих осложнений в раннем периоде и осуществление сложных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств в отдаленные сроки направлено на предотвращение функциональных нарушений, развития тяжелого посттравматического артроза, фиброзных и костных анкилозов, которые имеют место в 76,8% случаев после сквозных и слепых ранений суставов.

По результатам анализа данных лучевого исследования конечностей после огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы был предложен оптимальный диагностический алгоритм этого достаточно тяжелого вида повреждений.