Огнестрельные ранения суставов. Плечевой сустав

Видео: киста передней поверхности коленного сустава

Плечевой сустав. Течение раневого процесса при повреждениях плечевого сустава ввиду отсутствия сложных внутрисуставныx образований в большинстве случаев оказывается благоприятным. Диагностика ранения основывается на учете проекции ланевого канала, нарушении функции конечности и изменении конфигурации сустава.

Хирургическая обработка раны мягких тканей в области плечевого сустава производится по общим правилам. Показания в первичной резекции возникают редко. Лечебная иммобилизация достигается наложением торако-брахиальной гипсовой повязки с фиксацией руки в среднем физиологическом полокепии.

При возникновении осложнений применяют пункцию плечевого сустава для эвакуации гноя и введения в его полость пенициллина. При соответствующем расположении раны вскрытие сустава может быть произведено через нее. Наилучший доступ к суставу достигается через передний разрез.

Локтевой сустав. Гнойные осложнения при ранениях этого Устава возникают не часто. Более тяжело протекают слепые ранения, особенно сопровождающиеся многооскольчатым переемом костей и ранением сосудисто-нервного пучка.

Диагностика огнестрельных ранений локтевого сустава не представляет трудностей вследствие его поверхностного расположения.

Консервативное лечение включает иммобилизацию верхней конечности глухой торако-брахиальной гипсовой повязкой, применение антибиотиков и общеукрепляющих средств.

Первичная резекция локтевого сустава призводится только при значительном раздроблении костей, сочетающемся с большим разрушением и обширными дефектами мягких тканей. Если, несмотря на применение пункций и введение в суставную полость пенициллина, в ней развивается гнойный процесс, могут возникнуть показания к вскрытию суставной полости для эвакуации гноя или даже для резекции сустава.

Вскрытие локтевого сустава осуществляют путем расширения раны или с помощью специального разреза. Продольный разрез делают сзади по гребню локтевой кости, через локтевой отросток кверху на плечо. Участок кости на локтевом отростке у места прикрепления трехглавой мышцы сбивают долотом. Затем мышцы и суставную капсулу отделяют от кости распатором и производят скелетирование наружного и внутреннего мыщелков плечевой костн в местах прикрепления к ним сухожилий и мышц. Сгибая максимально руку в суставе, вывихивают в рану суставные концы костей и опиливают их в пределах здоровых участков.

После остановки кровотечения и введения пенициллина рана может быть зашита наглухо, и конечность фиксируется гипсовой повязкой в функционально выгодном положении.

Лучезапястный сустав. Особенностью анатомического строения лучезанястного сустава является тесное соприкосновение капсулы с сухожилиями кисти и пальцев. Вследствие этого проникающие ранения часто сопровождаются повреждением сухожилии. Иногда повреждаются и нервы, чаще срединный.



Большинство огнестрельных ранений лучезапястного сустава протекает без гнойных осложнений даже при консервативном лечении. Показания к расширению раны, иссечению размозженных мягких тканей и удалению свободных осколков костей возникают только при очень значительном раздроблении эпифизов предплечья и костей запястья.

После хирургической обработки вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. Предплечье при этом устанавливают в положении среднем между пронацией и супинацией. Следует учитывать необходимость ранних движений пальцев и кисти, поэтому гипсовую повязку после ликвидации острых явлений надо заменить лонгетон.

При эмпиеме сустава, безуспешности повторных отсасываний гноя из сустава и введения в его полость антибиотиков прибегают к артротомии.

Артротомию производят тыльным разрезом ближе к локтевому или лучевому краю, в зависимости от расположения раневых отверстий После рассечения кожи и фасции сухожилия раздвигают в стороны и, проникнув до суставной сумки, вскрывают ее, эпифизы костей лзыводят в рану и при необходимости резицируют. Если артротомия не обеспечивает оттока гноя из полости сустава, то для лучшего дренирования последнего приходится удалять полулунную и ладьевидную кости.



Тазобедренный сустав. Огнестрельные ранения этого сустава относятся к числу наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Тазобедренный сустав окружен со всех сторон мощной группой мышц, которые при его ранении всегда повреждаются. Подавляющее большинство внесуставных переломов сопровождается трещинами, проникающими в сустав, поэтому их надо рассматривать как проникающие ранения. Нередко ранения тазобедренного сустава комбинируются с повреждениями тазовых органов и костей таза. Близость анального отверстия создает условия для загрязнения ран тазобедренного сустава анаэробными микробами.

Диагностика проникающих ранений тазобедренного сустава представляет определенные трудности. Кроме направления раневого канала имеют значение боли в суставе, усиливающиеся при 1агрузке и при движениях. При полном переломе шейки бедра, приводящем к смещению большого вертела, укорочению и ротации конечности кнаружи диагноз установить легче.

Консервативное лечение проводится  при  ограниченных-дырчатых и краевых переломах костей с точечными входным и выходным отверстиями. Особое значение имеет иммобилизация,  достигаемая  наложением  большой  кокситной гипсовой повязки.

Если ранение тазобедренного сустава сопровождается рвано-ушибленными, размозженными ранами мягких тканей, окружающих сустав, или при исследовании обнаруживаются признаки повышенного напряжения мягких тканей, указывающие на наличие гематомы,— необходима хирургическая обработка.

При многооскольчатых повреждениях вертлужной впадины и полном раздроблении головки бедренной кости иногда показана первичная резекция сустава. В медсб (ОМО) оперативная помощь при ранениях тазобедренного сустава оказывается только при неотложных показаниях (кровотечение, анаэробная инфекция). Подавляющую часть таких раненых после введения антибиотиков и иммобилизации конечности шиной Дитерихса, укрепленной гипсовыми кольцами, эвакуируют в специализированный госпиталь. В специализированном госпитале при отсутствии показаний к хирургической обработке накладывают глухую бесподкладочную лонгетно-циркулярную гипсовую повязку.

Противопоказанием к наложению глухой гипсовой повязки является подозрение на развитие анаэробной инфекции. В этих случаях следует применять лечение вытяжением. Гипсовую повязку накладывают лишь после того, как минует опасность указанного осложнения.

При гнойных осложнениях в тазобедренном суставе не следует длительное время полагаться на возможность их ликвидации с помощью пункций и введения антибиотиков. Гораздо эффективнее в этих случаях оказывается своевременная резекция сустава. Диагностика гнойных осложнений при ранениях тазобедренного сустава нередко представляет значительные трудности. Вследствие глубокого расположения сустава местные изменения (сглаженность контуров, краснота и отек тканей), как правило, отсутствуют. Диагноз ставится главным образом на основании общих симптомов, выражающихся в явлениях интоксикации.

Рентгенография при гнойных кокситах в ранних случаях не дает убедительных данных. Иногда удается отметить сужение суставной щели и некоторую смазанность суставных контуров. В более поздние сроки развитие гнойного процесса может быть заподозрено на основании деструкции головки бедренной кости и даже подвывиха ее.

Для вскрытия тазобедренного сустава предложено большое число разрезов. Наиболее удобным из них является— дугообразный. Вскрытие сустава производится разрезом, который начинается на 2—3 поперечных пальца ниже и несколько кзади от передне-верхней ости подвздошной кости и ведется книзу, огибая дугообразно основание большого вертела, а затем продолжается на такую же высоту вверх и кзади. Мышцы рассекают по ходу кожного разреза (рис. 117). Большой вертел можно отпилить, после чего лоскут мягких тканей вместе с большим вертелом отворачивают кверху.


После вскрытия суставной сумки головку бедренной кости вывихивают в рану и отпиливают проволочной пилой. Затем иссекают суставную сумку и удаляют измененный хрящ вертлужной впадины. Лоскут опускают книзу и фиксируют его несколькими швами. В необходимых случаях накладываются контрапертуры. Операцию закапчивают наложением высокой гипсовой повязки с фиксацией и противоположного тазобедренного сустава.

Во время операции, а также и в послеоперационном периоде должны проводиться противошоковые мероприятия.

А.Н. Беркутов