Огнестрельные ранения груди в мирное время

Видео: Беркут Огнестрельные ранения

Частота огнестрельных ранений мирного времени колеблется в пределах   3,1 — 11,8%,   составляя  в   среднем   7,9%    (табл. 18).


В США, где не контролируется продажа огнестрельного оружия, частота огнестрельных ранений — 23%   [Jones R. Е. et al., 1967].

В условиях мирного времени приходится иметь дело и с дробовыми ранениями из охотничьего ружья или ранениями различными предметами из самопалов (металлические гвозди, самодельные пули).

Е. Н. Митрохин (1960), проанализировав 50 дробных ранений, отметил, что практически в мягкие ткани попадает весь заряд или ею большая часть. В связи с этим он считает, что ранение дробью следует рассматривать не только как множество раневых каналов от отдельных дробинок, но при этом необходимо учитывать суммарное действие всей попавшей дроби. Кинетическая энергия всего заряда велика — в начале полета достигает 180—200 кг/м. Однако необтекаемая форма дроби и одежда пострадавшего, особенно зимняя, создают значительное препятствие для глубокого проникновения дроби.

Поэтому такие ранения бывают, как правило, слепыми, но при этом вся кинетическая энергия передается тканям. Кроме местных разрушений, происходит сильное сотрясение и даже повреждение глубже расположенных тканей и органов. Ударное действие дробового заряда при ранениях из дробового ружья по своему механизму во многом отличается от гидродинамического и ударного действия снарядов из других видов огнестрельного оружия.

По данным А. В. Русакова (1969), в мирное время проникающие огнестрельные ранения груди протекают значительно тяжелее, чем колото-резаные, чаще дают осложнения и вызывают значительно большую летальность. В связи с этим хирургическая тактика имеет особенности. Из 30 наблюдавшихся автором раненых оперировано 28: ушивание пневмоторакса произведено у 11, широкая торакотомия с вмешательствами на внутригрудных органах — у 17 человек.

Абсолютными показаниями к торакотомии А. В. Русаков считает продолжающееся кровотечение, клапанный пневмоторакс, ранение крупного бронха с медиастинальной эмфиземой, обширные разрушения грудной стенки и др.

Наличие шока при продолжающемся кровотечении не является противопоказанием к оперативному вмешательству. При проникающих ранениях грудной клетки с малой зоной повреждения и при отсутствии тяжелых плевральных осложнений показаны хирургическая обработка и консервативное лечение. Из 30 раненых умерло 6. Высокая летальность связана с поздней госпитализацией, ошибками на этапе оказания первой врачебной помощи, медленным восполнением кровопотери, а у некоторых пострадавших — с нерадикальностью оперативного пособия.

К. Т. Прошунин и соавт. (1972) лечили 37 мужчин в возрасте от 19 до 35 лет с огнестрельными повреждениями груди.



Ранения правой половины груди были у 13, левой — у 24 человек. У 30 поступивших был открытый пневмоторакс, у 7 — закрытый. Гемоторакс наблюдался у всех раненых. По данным этих авторов, в сложной патологии   огнестрельных ранений груди важнейшее значение имеют травматический шок и кардиопульмоналъные расстройства, патогенетически   и клинически связанные между собой. Основой тяжелых нарушений является пневмогемоторакс.

Освобождение плевральной полости от крови и расправление легкого приобретают значение реанимационного   мероприятия. Оно же выступает в качестве важнейшего фактора предупреждений кардиопульмональных расстройств в процессе дальнейшего лечения. У 23 раненых произведены торакотомии, во время которых из плевральной полости удаляли кровь и осуществляли внутри-плевральные операции (лобэктомия у 5 человек, пневмонэктомия у 2, ушивание ран легкого у 12, краевая резекция легкого у 4) с последующим дренированием. У 9 раненых произведено ушивание открытого пневмоторакса, у 3 — первичная   обработка ран- 2 раненых оперативным вмешательствам не подвергались.

Отмечено также, что в системе лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях груди мирного времени особое значение имеет восполнение кровопотери- объем гемотрансфузии составлял от 50О до 3400 мл. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: эмпиема плевральной полости   (у 4 человек), пневмония (у 3), нагноение операционной раны (у 1 человека)- 5 пострадавших умерли и все в течение 1-х суток после операции.

По данным L. Patterson и соавт. (1968), первичные торакотомии при огнестрельных ранениях груди были произведены в 10,8%, A. R. Borje и Н. Randsell (1971)—в 14% случаев. D. Y. Furguson и соавт. (1978) из 100 пострадавших с аналогичными повреждениями оперировали 78%. Только у 22% удалось ограничиться дренированием плевральной полости. Показаниями к первичной торакотомии эти авторы считают: 1) раны сердца с клиникой шока и тампонады- 2) признаки повреждения средостения с расширением его тени на рентгенограмме- 3) массивное кровотечение через межреберный дренаж с падением артериального давления- 4) медленное, но продолжающееся в течение 3 ч кровотечение из дренажа — более 250 мл/ч- 5) массивное просачивание воздуха в результате разрыва бронха- 6) свернувшийся гемоторакс со смещением средостения- 7) повреяадение пищевода, подтвержденное при эзофагоскопии- 8) большие дефекты грудной стенки- 9) торакоабдоминальный характер ранения.



Следует учитывать, что рана грудной стенки может быть обширной с образованием большого дефекта, который трудно закрыть местными тканями, поэтому в ряде случаев как срочная мера рекомендуется пневмопексия.

Вольной С, 18 лет, доставлен в клинику через 2 ч после случайного ранения с близкого расстояния из охотничьего ружья, заряженного дробью. Состояние тяжелое. Одышка, кровохарканье, боли в груди, головокружение. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. На переднебоковой поверхности груди слева, в левом плече, предплечье около 30 точечных ран на расстоянии 2—3 см друг от друга:- ожог кожи груди с осаднением пороха. Тоны сердца ясные, сердечная тупость смещена вправо. Над правым легким везикулярное дыхание, слева притупление до III ребра.

При рентгенологическом исследовании слева определяется пневмогемоторакс с уровнем жидкости до III ребра- средостение смещено влево. Видно множество дробинок в мягких тканях груди и плевральной полости слева.

Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная торакотомия. В плевральной полости 800 мл крови, которая реинфузирована. Назальные сегменты легкого печеночной плотности имбибированы кровью. Раневой канал проходит через всю паренхиму нижней доли и слепо заканчивается сзади в грудной стенке, где прощупываются дробинки и куски одежды. Произведена нижняя лобэктомия. Плевральная полость дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии через 23 дня после операции.

В большинстве случаев проникающее огнестрельное ранение груди — это ушибленно-рваная рана легкого с массивным пневмогемотораксом, когда единственно правильным решением являются срочная торакотомия и резекция части легкого.

В ряде случаев при огнестрельных ранениях преобладающим может оказаться контузионное повреждение легкого вокруг раневого канала, когда эффективней консервативное лечение. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной П., 52 лет, доставлен через 1 ч после ранения из пистолета в грудь с близкого расстояния. Боли в области раны, одышка, кровохарканье. Общее состояние средней тяжести, изо рта запах алкоголя. Пульс 52 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст Во втором межреберье слева по среднеключичной линии рана размером 0,0Х00 см (входное отверстие), в области угла лопатки — вторая рана размером 0,0Х0,0 см. Раны не кровоточат, воздух не подсасывают. Перкуторно границы сердца в норме, тоны чистые. Над левым легким притупление перкуторного звука ниже II ребра и резко ослабленное дыхание На рентгенограмме сзади соответственно верхней и нижней долям выявляется округлое затемнение с нечеткими контурами — внутрилегочная гематома (рис. 31).


В латеральном синусе слева немного жидкости Эр. 5-10 12 в 1 л, Нb 188 г/л, гематокрит 47%.

Диагноз: сквозное огнестрельное ранение груди, внутрилегочная гематома.

Необходимости в пункции, дренировании плевральной полости и торакотомии не было. Назначены антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны обезболивающие и кардиотонизирующие препараты. Состояние постепенно улучшалось. На 3-й день сделана плевральная пункция получено 50 мл геморрагической жидкости.

При динамическом наблюдении отмечено улучшение состояния. Рентгенологический контроль выявил постепенное уменьшение гематомы. При выписке на 18-и день она прослеживалась в верхней доле соответственно ходу раневого канала.

Е.А. Вагнер