Исходы и отдаленные результаты при проникающих ранениях. Хирургическая тактика

Полное использование арсенала реанимационных мероприятий, безотлагательное выполнение показанных в каждом случае операций и более смелые действия для разрешения сомнений нередко приносят успех в самых, казалось бы, безнадежных случаях.

Для оценки хирургической тактики при лечении проникающих ранений груди необходимо особо остановиться на так называемых напрасных операциях. Из 663 торакотомий, произведенных нами по поводу ранений груди, при 29 не было обнаружено повреждений органов груди, не было и значительного внутриплеврального кровотечения, т. е. операция оказалась как бы неоправданной.

Некоторое количество «напрасных» торакотомий неизбежно в связи с трудностями диагностики и обусловлено своеобразием клинической картины ранений груди. Кроме того, следует учитывать, что большинство пострадавших поступают в состоянии алкогольного опьянения, которое порождает опасность не столько гипердиагностики, сколько просмотра имеющихся повреждений. При этом большое значение имеют эрудиция хирурга и возможности применения специальных методов исследования, главным из которых является рентгенологическое.

Когда возникают серьезные диагностические затруднения, целесообразнее сделать «напрасную» торакотомию, чем упустить драгоценное время. Необходимость такого подхода подтверждена опытом. Правильный дооперационный диагноз был поставлен у 66% наших больных, у 32,9% диагноз уточнен во время вмешательства, а у 1,1% —при вскрытии. Показаниями к операции у 29 больных, подвергшихся «напрасным» торакотомиям, были подозрения на ранение сердца и крупных сосудов или диафрагмы. Все эти больные благополучно перенесли вмешательства.

Наряду со снижением летальности не менее важными показателями эффективности лечения проникающих ранений груди являются количество и тяжесть осложнений. Разумеется, частота осложнений в наши дни значительно ниже тех 68%, которые отмечали в свое время Л. Г. Стуккей (1908), В. В. Лавров (1910) и др., и тем не менее мы наблюдали осложнений у 13,6% оперированных. В основном это были инфекционные осложнения: пневмонии, нагноение раны грудной стенки, плеврит, эмпиема плевры, перикардит.

Данные литературы о частоте осложнений при ранениях груди в основном аналогичны нашим. По сведениям Б. А. Полянскогои соавт. (1972), из 1342 больных, лечившихся в больницах Новосибирска, осложнения отмечены у 236 (13,5%). В Омской хирургической клинике [Кабанов А. Н. и др., 1972] после 137 торакотомий осложнения наблюдались в 21,1% случаев. Р. П. Аскерханов и М. Р.-И. Шахшаев (1972) сообщили об осложнениях у 15%. больных, подвергшихся широкой торакотомии со швом легкого.

По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клинической и экспериментальной хирургии за 1966—1970 гг-(А. П. Кузьмичев, М. Г. Мебуке), из 344 оперированных по поводу проникающих ранений груди, послеоперационные осложнения возникли у 110 больных- из 318 человек с колото-резаными ранами осложнения были у 94, а из 26 человек с огнестрельными ранениями — у 16.

Особое значение в возникновении осложнений при проникающих ранениях груди имеет гемоторакс, который встречается почти у половины госпитализированных.

Еще больше увеличивает частоту послеоперационных осложнений сочетание гемоторакса с пневмотораксом. По данным: Р. Ф. Дыниной (1950), при гемотораксах нагноение возникает в- 32% случаев и летальность составляет 3,8%, при пневмогемотораксах — соответственно 53,8% и 15,4%.

В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов А. А. Червинский (Новокузнецк) отметил, что подавляющее большинство таких тяжелых осложнений, как эмпиемы плевры, в частности в сочетании с внутренними плевробронхиальными свищами, вторично открытым пневмотораксом, гнойным перикардом и др.г возникали после атипичных торакотомии по принципу расширения раны грудной стенки во время первичной хирургической обработки.

А. А. Червинский настаивал на том, чтобы при торакотомии использовали стандартный доступ, а завершали вмешательство хирургической обработкой раны, обязательно сменив перед этим белье, инструменты и перчатки. То же требование выдвигали в своем сообщении М. И. Перельман и соавт., подчеркнувшие решающую роль в возникновении послеоперационных эмпием недостаточной санации плевральной полости.

Средняя продолжительность стационарного лечения при проникающих ранениях груди составила в наших наблюдениях 11,9 койко-дня, что близко к данным ряда публикаций [Муравьев В. М., 1956- Куринова В. И., 1958- Мигушина П. И., 1959].



Сроки лечения зависят от характера повреждений. При повреждениях легких и плевры средний койко-день составил 9,3, при грудобрюшных ранениях— 18,1, при ранениях сердца и перикарда— 31,3. По данным Б. А. Полянского (1972), продолжительность лечения при изолированных повреждениях плевры была 8,2 койкo-дня, легких —17,5 дня, сердца —31,2 дня, при торакоабдоминальных ранениях — 20,2 дня.

Отдаленные результаты лечения проникающих ранений груди мало освещены в литературе. Нам удалось проверить их лишь у части больных. Обследование проведено в два этапа, с перерывом в 7 лет. Некоторые оперированные по поводу повреждений сердца, легкого и грудобрюшных ранений обследованы повторно. Это позволило получить сведения о тех, кто перенес ранения более 10 лет назад.

Было вызвано 488 человек, а явилось на обследование 200- от 32 человек получены письменные сообщения. Не было сведений от 256 человек, в том числе от 26 мобилизованных в ряды Советской Армии, следовательно, практически здоровых. Таким образом можно обсуждать отдельные результаты лечения 258 раненых.

В срок от 3 мес до 1 года после ранения обследовано 46 человек, от 1 года до 2 лет — 61, от 2 до 5 лет — 74, от 5 до 10 лет — 51, свыше 10 лет — 26 человек.

Отличным результатом считали отсутствие жалоб, связанных с перенесенным ранением, и сохранение трудоспособности, хорошим результатом — наличие некоторых жалоб при незначительных объективных изменениях и полной трудоспособности- как удовлетворительное расценивали состояние тех людей, у которых имелись выраженные и стойкие объективные изменения и постоянные жалобы, что заставило сменить профессию или перейти на более легкую работу.

У большинства обследованных в отдаленные сроки не было (связанных с перенесенным ранением   нарушений, которые понижали трудоспособность-    отличные и хорошие результаты отмече-лыу92,3% (табл.23).




Обследовано 177 человек, перенесших повреждения легкого и изолированные ранения плевры. У 117 из них ранение сопровождалось гемопневмотораксом (59 пострадавшим произведена торакотомия и 58 ушивание раны груди)- у 60 гемоторакса не было (16 человек перенесли эксплоративную торакотомию и 44 ушивание раны грудной клетки).

Результаты обследования показали, что отдаленный результаты лечения оказались лучшими после ранений, не сопровождавшихся гемотораксом (табл. 24).


Обследованы 34 человека, перенесших ранение сердца и перикарда (в сроки от 6 мес до 1 года — 6 человек, от 1 года до 5 лет — 11, от 5 до 10 лет — 10, свыше 10 лет — 7).

Многие авторы, располагающие подобными наблюдениями, длительность которых превышает 20—30 лет [Брайцев В. Р., 1933- Кузнецов С. И., 1941- Лобачев С. В., 1958- Осипов Б. К., 1957, и др.], отмечают сохранение трудоспособности у 96,6% пострадавших.

По нашим наблюдениям, в течение первых 4—5 мес после травмы почти все перенесшие ранения сердца жалуются на сердцебиение, одышку при быстрой ходьбе, иногда на колющие боли в области сердца, быструю утомляемость. Затем эти явления постепенно исчезают. Учащение пульса на 14—20 в минуту выявлено нами у 23, на 21—30 в минуту — у 6 человек.

По данным ЭКГ, выявлены нарушение синусового ритма у 17 человек, замедление систолы желудочков — у 8, расстройство кровообращения или рубцовые изменения миокарда — у 15, нарушение проводимости — у 11 и нарушение обменных процессов в миокарде — у 24 человек.

Рентгенологически обычно определялся адгезивный плеврит.

Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений сердца и перикарда бывают, как правило, вполне удовлетворительными- у большинства обследованных (96,4%) полностью сохраняется трудоспособность.

Лица, перенесшие грудобрюшные ранения, жалуются на боли в грудной клетке, возникающие при кашле, глубоком вдохе или цри поднятии тяжести. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются у них изменения со стороны плевральной полости, характерные для последствий гемоторакса.

Таким образом, результаты хирургического лечения проникающих ранений груди в 60—70-х годах заметно улучшились.

Ободряющие итоги обеспечены не только быстрым совершенствованием системы оказания неотложной и специализированной помощи, достижениями медицинской науки и техники, но и в значительной степени более рациональной тактикой лечения торакальных травм.

Господствовавшие на протяжении многих лет пассивные, консервативно-выжидательные методы лечения уступили место более радикальным, активным, и это сказалось на результатах, достигнутых как в специализированных лечебных учреждениях, так и в хирургических отделениях лечебной сети.

Более полувека назад И. И. Греков, учитывая реальные возможности того времени, имел право сказать: «У нас нет средств борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Лучше потерять одного больного без операции, чем оперировать всех больных, большинство которых может поправиться без тяжелой операции и самой по себе небезопасной для жизни...»  (Греков И. И.).

Теперь во всеоружии новейших достижений науки, мы обязаны говорить: нужно совершенствовать диагностику, активизировать лечебную тактику. Чрезмерно осторожное, нередко слишком долгое, выжидание должно уступить место продуманному, индивидуализированному действию. Такая позиция позволяет надеяться на спасение жизни даже при самых тяжелых, считавшихся безнадежными, повреждениях.

Е.А. Вагнер