Извлечение инородных тел из плевральной полости

Видео: Удаление инородного тела (щепка)

Инородные тела попадают в грудную полость при проникающих ранениях грудной клетки, инструментальных и эндоскопических лечебных и диагностических вмешательствах, пункциях и дренировании плевральной полости, торакальных операциях, катетеризации подключичной вены, остеосинтезе ребер, ключиц, грудины, закрытом повреждении костного каркаса груди с формированием свободных фрагментов. Эндоскопическое удаление инородных тел из плевральной полости до последних лет было представлено в литературе в виде отдельных наблюдений [Вишневский А. А. и др., 1997- Calkins С. et al., 2001- Sing R. et al., 2002].

Однако расширение локальных военных конфликтов с использованием огнестрельного оружия, а также широкое внедрение в клиническую практику торакоскопических операций с видеосопровождением заметно изменили ситуацию. Многие авторы описывают уже по 4—5 случаев успешных эндоскопических экстракций инородных тел из периферических отделов легких, средостения и плевральной полости [Уразовский Н. Ю. и др., 1998- Lang-Lazdunski L. et al., 1997- Brusov P. et al., 1998].

В. Г. Гетьман (1995) приводит следующие показания к эндоскопическому исследованию:
• инородное тело плевральной полости или подозрение на него при возможности удаления последнего методом торакоскопии;
• неясный характер внутригрудного расположения инородного тела и вызванных им повреждений внутренних органов;
• уточнение хирургической тактики и методики удаления инородного тела, рационального хирургического доступа.
Извлечение инородных тел с помощью торакоскопии следует выполнять в ранние сроки из-за опасности воспалительных осложнений. Автор указывает следующие правила методики:
• введение эндоскопа вблизи установленного или предполагаемого места расположения инородного тела;
• поиск инородного тела с использованием торакоскопических инструментов (эндоскоп, экстракционные щипцы, манипулятор);
• индивидуальный подбор экстрактора;
• определение направления перемещения инородного тела и зоны для свободных манипуляций в плевральной полости;
• направленное введение экстрактора к части инородного тела, имеющей наименьшую площадь сечения;


• фиксация инородного тела;
• уточнение способа проведения его через грудную стенку.

При извлечении инородного тела могут быть использованы следующие приемы:
• извлечение инородного тела через тубус троакара экстрактором, совмещенным с оптической системой;
• извлечение под визуальным контролем через дополнительный прокол грудной стенки или малый разрез с помощью экстрактора или кровоостанавливающего зажима;


• извлечение инородного тела, фиксированного экстрактором в канюле троакара, совместно с ней.

В. А. Порханов и соавт. (2001) при лечении 307 пострадавших с травмой груди удалили инородные тела у 5 (у 3 — из легкого, у 1 — из диафрагмы и у 1 — из средостения). Компьютерная томография позволяет значительно повысить точность определения локализации, величины инородного тела и его соотношения с окружающими анатомическими структурами- ее необходимо выполнять во всех случаях, за исключением экстренных ситуаций, когда торакоскопию производят для остановки кровотечения. Кроме того, метод высокоинформативен при рентгенонегативных инородных телах.

При оказании помощи пострадавшим в военных конфликтах описаны успешное эндоскопическое удаление из плевральной полости осколков, пуль, свободных фрагментов ребер [Брюсов П. Г. и др., 1997- Бисенков Л. Н. и др., 2003]. Торакоскопия позволила извлечь из плевральной полости (бытовые травмы) осколки стекла, металлические стержни и металлоконструкции, рукоятку от автомобиля, нож [Bartek J. et al., 1997- Bar I. et al., 1998- Liu Y. et al., 1999- Boulanger B. et al., 2001]. Все авторы подчеркивают малую травматичность вмешательства и его преимущества перед торакотомией.

Наряду с инородными телами внешнего происхождения нередко отмечается ранение легкого фрагментами сломанных ребер. Торакоскопия позволяет определить истинную причину травмы. В этом случае показаны скусывание острых концов отломков, их удаление и ушивание раны легкого [Порханов В. А. и др., 2001- Sing R. et al., 2002]. Миграция металлоконструкций из зон остеосинтеза ключиц и ребер опасна возможностью повреждения легочных сосудов, аорты, бронхов и сердца. С. Calkins и соавт. (2001) описали успешное торакоскопическое удаление спицы, сместившейся в грудную полость после остеосинтеза плечевой кости и выявленной при рентгенографии.
Приводим наблюдение эндоскопического удаления инородного тела из плевральной полости.

Больной Ш., 54 лет, переведен в торакальное отделение из кардиологического диспансера 6 мая 2000 г., через 37 дней после аортокоронарного шунтирования, выполненного по поводу инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза. Послеоперационный период осложнился двусторонним экссудативным плевритом. При плевральной пункции справа удалено 500 мл, слева — 1800 мл серозно-геморрагической жидкости. Беспокоили одышка, кашель, лихорадка. На компьютерных томограммах в обеих плевральных полостях выявлена жидкость, в левой — инородное тело. При поступлении состояние больного средней тяжести.

Дыхание в нижних отделах с обеих сторон ослаблено. Выполнена экстренная торакоскопия слева. Из плевральной полости удалено около 200 мл мутной жидкости. Между нижней долей легкого и диафрагмой отмечены небольшие наложения фибрина, среди которых на заднем скате диафрагмы обнаружено инородное тело: капроновая Т-образная клипса размером 3 х 3 см с пружиной внутри. Инородное тело извлечено, плевральная полость промыта и дренирована. Справа выполнены торакоцентез и дренирование плевральной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался длительной экссудацией. Впоследствии развился двусторонний адгезивный плеврит.

Таким образом, возможности эндохирургических вмешательств заставляют серьезно пересмотреть хирургическую тактику при повреждениях грудной клетки. Торакоскопия является высокоинформативным, малоинвазивным, точным, перспективным методом диагностики и лечения повреждений грудной клетки, позволяющим выполнить ревизию гемиторакса, оценить характер и объем повреждений, произвести их коррекцию, определить показания к торакотомии. Торакоскопия позволяет избежать излишних диагностических торакотомий, уменьшить травматичность оперативных способов коррекции внутригрудных повреждений, уменьшить число гнойных и воспалительных осложнений, вызванных инфицированием свернувшегося гемоторакса и негерметичностью легкого.

Однако при выполнении экстренной торакоскопии упорное стремление закончить операцию эндоскопическим способом при продолжающемся кровотечении может быть опасным для жизни больного, и решение о переходе к торакотомии должно быть принято либо сразу после оценки характера повреждений, либо после непродолжительных попыток гемостаза.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус