Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса

Видео: Разобщение трахеопищеводного свища (РНЦХ им. акад.Б.В. Петровского)

Внутриплевральное кровотечение вследствие повреждения сосудов грудной стенки или легкого и органов средостения нередко приводит к формированию кровяного сгустка. Независимо от его размеров кровь в сгустке является весьма благоприятной средой для развития микроорганизмов, что при прогрессировании воспалительного процесса приводит к посттравматической эмпиеме плевры. Поэтому для ее профилактики показано удаление свернувшегося гемоторакса при любом его объеме.

Анализируя большой клинический опыт наблюдения за больными с проникающими ранениями грудной клетки и закрытой травмой груди, приходится констатировать, что частота свернувшегося гемоторакса составляет от 20 до 25 %, т. е. это осложнение встречается у каждого 4—5-го пострадавшего. Аналогичные данные приводит в своей монографии Е. А. Вагнер (1994), наблюдавший свернувшийся гемоторакс при традиционном лечении дренированием плевральной полости у 20 % больных.

Свернувшийся гемоторакс может возникать при закрытой травме груди и при проникающих ранениях грудной полости. Так, из 120 пострадавших, лечившихся в клинике госпитальной хирургии Пермской медицинской академии по поводу свернувшегося гемоторакса, у 69 (57,5 %) были проникающие ранения, а у 51 (42,5 %) — закрытая травма груди [Касатов А. В., 1993].

Точно оценить количество скопившейся в плевральной полости крови на основании клинических и рутинных рентгенологических методов исследования достаточно трудно. При торакоскопическом обследовании 432 пострадавших с травмами груди, сопровождавшимися внутриплевральным кровотечением, в 67 % случаев был обнаружен гемоторакс значительно большего объема, чем предполагалось по данным предоперационного рентгенологического исследования. В тех случаях, когда на рентгенограммах определяли малый гемоторакс или затемнение латерального синуса, при торакоскопии объем излившейся в плевральную полость крови колебался от 30 до 200 мл, причем в 72 % случаев были обнаружены сгустки крови различной величины и плотности (рис. 2.77).


Затруднения в ранней диагностике свернувшегося гемоторакса обусловлены непостоянством клинических и рентгенологических признаков этого осложнения. Клинические проявления свернувшегося гемоторакса известны, однако их часто трудно выявить из-за тяжести полученной травмы, особенно при множественных переломах ребер или при сочетанной травме. Диагностика, как правило, начинается с рентгенологического исследования, позволяющего у ряда больных обнаружить прямые или косвенные признаки свернувшегося гемоторакса. Выявить тень сгустка, возвышающуюся над контуром диафрагмы или уровнем жидкости при гемопневмотораксе (симптом «горки»), удалось только у 2 % больных. В 52 % наблюдений отмечены косвенные признаки, заключающиеся в сохранении затемнения плевральной полости и синуса при наличии дренажа, не изменяющего своего положения при латерографии.

При плевральной пункции удается получить кровь темного цвета, количество которой значительно меньше, чем предполагалось при клиническом и рентгенологическом обследовании больного. Часто просвет иглы забивается сгустками крови, которые в виде червячков обтурируют иглу большого диаметра. Попытки повторить пункцию в другом месте не дают существенных результатов.

Начиная с 4—5-х суток затемнение в полости плевры становится неоднородным, в нем появляются множественные полости с уровнями жидкости. В поздние сроки после травмы использование полирентгенографии со спиральным растром существенно повышает точность оценки состояния легочной паренхимы и выраженности плевральных сращений: отмечается уменьшение амплитуды экскурсий диафрагмы на стороне поражения в 1,5 раза и более. Эти изменения максимально выражены при инфицированном свернувшемся гемотораксе. Рентгенофункциональные методы исследования не позволяют выявить патогномоничные признаки патологии. В первые 10 сут после травмы комплексное клиническое и рентгенологическое обследование позволяет распознать свернувшийся гемоторакс лишь в 52—54 % случаев [Касатов А. В., 1993- Velmahos G. et al., 1999].

Значительно повышает эффективность рентгенологической диагностики компьютерная томография (рис. 2.78), позволяющая с высокой степенью достоверности выявить патологическое содержимое в плевральной полости, измерить плотность выявленной тени и оценить ее природу, обнаружить фрагментацию кровяного сгустка [Тахтамыш М. А. и др., 2003]. В связи с этим компьютерная томография является обязательным и наиболее точным методом диагностики свернувшегося гемоторакса и поздних осложнений травмы груди, таких как фрагментированный плеврит и эмпиема плевры [Порханов В. А. и др., 2001- Velmahos G. et al., 1999]. Корреляция между объемом крови в плевральной полости, рассчитанным по данным компьютерной томографии и удаленным при торакоскопии, достигает 97 % [Velmahos G., Chan L. et al., 1999].


Существуют разные взгляды на лечение свернувшегося гемоторакса. Мы не разделяем мнения хирургов, которые считают показанным удаление сгустков крови лишь в тех случаях, когда они занимают более чем 1/3 объема плевральной полости.

Спорным также является вопрос о времени, прошедшем после травмы, когда еще возможны эндоскопическое удаление кровяного сгустка и декортикация легкого. М. А. Потапенков и соавт. (1992) выполняют торакоскопию с ликвидацией гемоторакса в первые 3 сут, а при более позднем поступлении больных вводят в плевральную полость фибринолитики с последующими плевральными пункциями или повторной торакоскопией для удаления лизированной крови.



Другие исследователи считают возможным и безопасным удаление свернувшейся крови в первые 7 сут после травмы [Abolhoda A. etal., 1997- Heniford В. etal., 1997]. Необходимость в декортикации в первые 10 сут после травмы возникла лишь в 16 % наблюдений. В более поздние сроки лечение свернувшегося гемоторакса значительно сложнее. После 10-х суток вследствие выпадения фибрина начинают формироваться плевральные сращения, обнаруживаемые у 80 % больных и препятствующие свободному удалению свернувшейся крови (рис. 2.79).


Удаление свернувшегося гемоторакса во время торакоскопии выполняют под обшим обезболиванием с однолегочной ИВЛ. Торакоцентезу должна предшествовать плевральная пункция в месте предполагаемого введения троакара. Убедившись в наличии пневмоторакса или гемоторакса, можно вводить троакар. При отсутствии поступления в иглу воздуха или жидкости безопаснее после рассечения кожи произвести расслоение тканей пальцем и, только проникнув в плевральную полость тупым путем, вводить гильзу троакара. Если в месте вскрытия плевральной полости окажутся плотные спайки, манипуляции в этой зоне необходимо прекратить.

При позднем поступлении пострадавших с подозрением на свернувшийся гемоторакс (через 10 сут и более) перед попыткой удаления сгустка необходимо выполнить полипозиционное рентгенологическое исследование, определив под рентгенологическим контролем возможные точки введения троакаров. В ряде случаев только компьютерная томография позволяет наиболее достоверно определить оптимальное место вскрытия плевральной полости.

Попытка разделения спаек под контролем торакоскопа в поздние сроки (через 3—4 нед после травмы) может привести к интенсивному кровотечению и повреждению паренхимы легкого с выраженным продуванием воздуха и последующим формированием бронхоплевральных свищей в месте вмешательства. Поэтому при обнаружении выраженных плевральных сращений целесообразнее выполнять открытую торакотомию для декортикации легкого.
Целью лечебной торакоскопии являются наиболее полное удаление сгустка крови и расправление легкого.



В ранние сроки (первые 3 сут после травмы) это легко достигается фрагментацией и аспирацией сгустков с помощью наконечника электроотсоса, биопсийных щипцов или эндоскопических зажимов [Касатов А. В., 1993- Субботин В. М., 1993- Vassiliu P. et al., 2001]. В более поздние сроки (на 3—10-е сутки) при частично организовавшемся сгустке В. М. Субботин (1993) и А. В. Касатов (1993) применяют методику его эндоскопической ультразвуковой фрагментации аппаратами УРСК-7Н и УРСК-7Н-18, снабженными оригинальными длинными волноводами (частота колебаний наконечника волновода 26,5 КГц). Следует отметить, что при разрушении свертка ультразвуком сильно загрязняется оптика торакоскопа, что затрудняет визуальный контроль за действиями хирурга.

Для устранения этого недостатка А. В. Касатов (1993) разработал эндоскопический гильотинный аспиратор с электромагнитным приводом. Гильотинный нож, перемещаясь в наконечнике аспиратора, легко фрагментирует фибринные пленки и сгустки крови. Этот инструмент позволяет успешно удалять свернувшийся гемоторакс в сроки от 10 до 21 сут после травмы под контролем торакоскопа. F. Tomaselli и соавт. (2003) использовали для разрушения кровяного сгустка при торакоскопии устройство, создающее пульсирующую высокоскоростную струю воды, с помощью которой сгустки и фибринные отложения легко удаляли без травмирования ткани легкого.

При торакоскопических операциях по поводу свернувшегося гемоторакса В. Л. Минченков и соавт. (2002) применили плазменный скальпель СУПР-М для гемостаза при кровотечении из грудной стенки после удаления сгустков, а также для аэростаза при повреждении поверхности легкого. Удаление гемоторакса с использованием плазменного скальпеля позволило увеличить сроки возможного эндоскопического оперативного вмешательства до 1 мес после травмы.
В ряде случаев декортикация в первые 30 сут после травмы возможна и с помощью обычных инструментов [Субботин В. М., 1993- Sosa J. et al., 1998]. Оригинальную эндоскопическую методику плеврэктомии при утолщенной до 1 см париетальной плевре разработали К. Г. Жестков и соавт. (2003).

Метод заключается в сочетании эндоскопического и пальцевого отделения плевры. Троакары располагают с таким расчетом, чтобы все границы утолщенной плевры находились на расстоянии 5—7 см от их введения. После удаления троакара через его раневой канал вводят обычный диссектор и под контролем торакоскопа отделяют плевру от грудной стенки. Затем через тот же раневой канал вводят палец и круговыми движениями отслаивают плевру во всех направлениях. Повторяют эти манипуляции в той же последовательности через каналы других троакаров. Отслоенную плевру фрагментируют и удаляют. Декортикацию легкого выполняют с использованием обычной эндохирургической техники.

Под нашим наблюдением в период с 1998 по 2003 г. находились 57 больных с посттравматическим свернувшимся гемотораксом. В первые 3 сут после травмы поступили 18 (31,6 %) пострадавших. Удалить сгустки крови у этих больных легко удавалось наконечником электроотсоса и промыванием плевральной полости растворами антисептиков (рис. 2.80). В сроки от 3 до 10 сут после травмы были госпитализированы 17 (29,8 %) больных. В это время уже начинают формироваться плевральные сращения, кровяной сгусток более плотно фиксирован к париетальной и висцеральной плевре (рис. 2.81). Для фрагментации сгустка и декортикации легкого использовали биопсийные щипцы и ультразвуковой волновод. В более поздние сроки (через 10 сут и более после травмы) поступили 22 (38,6 %) пострадавших, причем более половины из них (12 больных) —позже 3 нед. Именно у этих больных возникли наибольшие сложности с освобождением легкого от сращений и удалением сгустка.



Приводим наблюдение успешного удаления свернувшегося гемоторакса в поздний срок после травмы.
Больная С, 46 лет, поступила 7 марта 2003 г., через 12 сут после травмы. 23 февраля получила удар ножом в грудь слева. Через 5 сут обратилась в районную больницу, был выполнен торакоцентез:
по дренажу выделилось 1100 мл гемолизированной крови. После удаления дренажа дважды при плевральных пункциях удаляли по 10 мл крови. На рентгенограммах сохранялось затемнение, и больная была направлена в специализированный стационар.

При поступлении состояние средней тяжести, беспокоят боли в грудной клетке слева, одышка, слабость. Аускультативно дыхание слева ослаблено. Слева в четвертом межреберье по среднеключичной линии рана протяженностью 1 см. На рентгенограмме затемнение левого гемиторакса до VII ребра. Содержание гемоглобина 92 г/л, количество эритроцитов 3,3, показатель гематокрита 31 %. Диагноз: проникающее ножевое ранение груди слева, свернувшийся левосторонний гемоторакс. В экстренном порядке выполнена торакоскопия: эндоскоп введен слева в пятом межреберье по среднеключичной линии.

Над диафрагмой обнаружена полость, заполненная сгустками крови объемом до 800 мл. Сзади легкое припаяно к грудной стенке на уровне девятого межреберья. В десятом межреберье сзади введен второй торакопорт. Сгустки крови удалены электроаспиратором, плевральная полость промыта и дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выздоровела.

При позднем поступлении более чем у половины пострадавших (у 13 из 22) эндоскопическое удаление гемоторакса оказалось невозможным и у них пришлось выполнить торакотомию с плеврэктомией и декортикацией легкого открытым способом.

Таким образом, алгоритм действий при свернувшемся гемотораксе можно представить следующим образом. Диагностика гемоторакса в ранние сроки после травмы (первые 3 сут) основывается на данных стандартного рентгенологического обследования (обзорная рентгенографиия в двух проекциях, рентгеноскопия, выявление симптома «горки» или косвенных признаков), получении сгустков и отсутствии жидкой крови при плевральной пункции. Торакоскопию выполняют по экстренным показаниям. После торакоцентеза фрагментацию и удаление сгустка осуществляют наконечником электроотсоса.

При поступлении пострадавших в сроки от 3 до 10 сут после травмы в комплекс рентгенологического обследования включают рентгенофункциональные методы, ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию. Оперативную торакоскопию выполняют по экстренным показаниям, при диагностических трудностях — после дополнительного обследования. Во время торакоскопии для удаления сгустков и декортикации применяют специальные инструменты: эндоскопические щипцы и диссекторы, специальные устройства для фрагментации сгустка, ультразвуковые волноводы, лазерный и плазменный скальпель.

Позднее поступление пострадавших (более 10 сут после травмы) предполагает обязательное комплексное обследование, включающее рентгенологические методы, ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию. Рентгенологически в эти сроки чаще всего выявляют фрагментированный плеврит. Операцию выполняют только после полного обследования и уточнения диагноза. Возможно выполнение торакоскопии с использованием технических приемов, описанных выше.

Обязательно только пальцевое вскрытие плевральной полости тупым путем. При наличии выраженных сращений между листками плевры эндоскопические манипуляции следует прекратить и выполнить торакотомию, во время которой произвести плеврэктомию с декортикацией легкого открытым способом.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус