Декортикация легких

В настоящее время многие отечественные и зарубежные хирурги при неэффективности торакоцентеза и активной аспирации рекомендуют декортикацию легкого и плеврэктомию, а при продолжающемся нагноении в легком — резекции легких, диапазон которых может быть очень широким: от краевых и атипичных до пневмонэктомии. Следует полностью согласиться с Г. И. Лукомским (1976), который рассматривает эти операции не как результат неудачного исхода консервативного лечения, а как удачу последнего, расцениваемого как предоперационная подготовка.

Операция декортикации является не стандартной и у каждого больного выполняется с помощью различных технических приемов в зависимости главным образом от продолжительности нагноительного процесса в плевральной полости, определяющей выраженность морфологических изменений в шварте, покрывающей легкое и париетальную плевру. Чем раньше от начала заболевания, т. е. от момента прорыва гнойника в плевральную полость, проводится декортикация, тем меньше рубцовых шварт на легком, тем легче, следовательно, произвести снятие этих шварт, тем легче и полнее расправится легкое, тем больше надежд на успех операции. Декортикацию легче выполнить из бокового доступа при условии однолегочного наркоза. Достаточно удобным является и переднебоковой доступ.

Операция выполняется обязательно под эндотрахеальным наркозом, во время которого с помощью «раздувания» легкого легче определить границу освобожденной от шварты легочной ткани и попасть в слой между висцеральной плеврой и фибринозными напластованиями.

После торакотомии и удаления из плевральной полости гнойного содержимого и фибрина легкое, если оно неправильно фиксировано к грудной стенке и не участвует в дыхании, выделяется из сращений. Определяются с помощью раздувания степень его коллабирования и герметизм. Затем переходят к декортикации.

Иногда, особенно в ранние сроки заболевания (до 2—3 нед), фибринные пленки, покрывающие легкое, снимаются очень легко с помощью тупфера и салфетки- при операции в более поздние сроки удаление шварты, плотно сросшейся с подлежащим легким, может быть технически очень трудным, а нередко и невозможным. Нельзя стремиться выполнить декортикацию во что бы то ни стало, любой ценой. Множественные повреждения подлежащей легочной ткани приведут к отсутствию герметизма в плевральной полости после операции и сведут на нет все достигнутое декортикацией. Основным правилом декортикации является оперирование в зонe, где удается попасть «в слой». Обнаружению и препарированию нужного слоя иногда может помочь инфильтрация тканей раствором новокаина по типу гидравлической препаровки.

При удалении шварты надавливать пальцем или тупфером следует не на легкое, а главным образом на шварту, стремясь отслаивать ее широко по всему длиннику, не создавая узких глубоких карманов, в которых легче повреждается легочная ткань. Для лучшего расправления легкого после операции необходимо стремиться разделить междолевые щели, освободить диафрагмальную поверхность легкого и удалить шварты в диафрагмально-костальных синусах, чтобы обеспечить подвижность диафрагмы. Легочная связка пересекается. Париетальная плевра удаляется (плеврэктомия) в случаях, когда она имбибирована гноем и может в послеоперационном периоде поддерживать нагноение. По ходу операции необходимо осуществлять тщательный гемостаз. Более подробно техника декортикации легкого описана в специальных руководствах [Богуш Л. К., Громова Л. С., 1961- Маслов В. И., 1976- Williams М., 1950- Samson Р., 1957].

Декортикация считается эффективной, если легкое расправляется и выполняет объем гемиторакса, оставаясь при этом герметичным. Негерметичные участки легочной ткани, образовавшиеся после декортикации, ушиваются с помощью атравматических игл. Мелкая легочная несостоятельность может быть ликвидирована с помощью клея. Для этого в клинике используется специальный распылитель клея МК-6 и МК-7, с помощью которого может осуществляться и послеоперационная пневмопексия. Клеевой аэростаз осуществлен у 23 больных, клеевая пневмопексия — у 16, из которых у 11 достигнут положительный эффект.

Операция заканчивается дренированием плевральной полости чаще всего 2 дренажами и последующей активной аспирацией для расправления легкого. Степень разрежения определяется индивидуально. У наших больных она колебалась от 2,67 кПа (20 мм рт. ст.) до 80 кПа (600 мм рт. ст.). При отсутствии герметизма в плевральной полости целесообразно чередовать активную аспирацию с пассивным хронированием по Бюлау—Петрову с целью предоставления покоя легочной ткани, возможности отложения на поверхности негерметичного легкого фибрина, что может привести к герметизации легкого.

Декортикацию легкого следует производить, как указывалось выше, по возможности в ранние сроки. A. Husly (1967) рассматривает декортикацию даже как экстренное вмешательство. Valle (цит. по D. Waterman и соавт., 1957), подвергнув ранней декортикации 278 больных эмпиемами плевры, добились хороших результатов у 91 % оперированных, удовлетворительных — у 5 % (плохие исходы — только у 4%). По-видимому, показания к ранней декортикации легких автором были расширены. У части больных можно было бы, по-видимому, ограничиться дренированием плевральной полости путем торакоцентеза, как менее травматичным вмешательством. L. Bryant и соавт. (1968) считают, что декортикация легкого показана при неэффективности дренирования полости эмпиемы и активной аспирации в течение 2—4 сут.

По мнению А. Lau (1972), декортикацию легкого следует выполнять не позднее чем через 4 нед. Ранней декортикации отдают предпочтение и другие авторы [Le Roux В., 1965- Morin J. et al., 1972., Ko- stis D&bdquo- 1975- Fishman N., Ellcrtson D., 1977]. D. Young и соавт. (1972) выполняют декортикацию легкого в течение 1-го месяца от начала заболевания. По данным Г. И. Лукомского (1976), средняя продолжительность предоперационной подготовки при всех типах операций по поводу нагноений в плевре составила 37,6 койко-дня, а при эмпиеме и продолжающемся деструктивном процессе в легком — 48,9 койко-дня. В. В. Уткин, Я. Я. Башко (1978) показанием к оперативному лечению считают отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1 мес и более.

Результаты лечения острых эмпием плевры и пиопневмоторакса декортикацией легкого и плеврэктомией хорошие, если операция выполняется до развития плотных сращений. Б. А. Королев и соавт. (1980) считают плеврэктомию и декортикацию необходимой при неэффективном дренировании плевральной полости и активной аспирации в течение 2—3 нед. Плеврэктомия выполнена ими у 62 (36,4 %) больных, в том числе у 23 с краевой инструментальной резекцией зоны фиброза. Выздоровление наступило у 57 (91,9%), рецидив эмпиемы — у 4 (6,5%) больных. Умер 1 больной.

Декортикация является органосохраняющей операцией. Однако оперированное легкое во время вмешательства подвергается значительной травме. Определяемая рентгенологически воздушность легкого после операции скрывает выраженные расстройства функции, заключающиеся главным образом в нарушении циркуляции, которые регрессируют позже, в сроки до 1 года [Wright G. et al., 1019- Wolfrat W., 1971]. Поэтому клинические и функциональные результаты декортикации легкого следует оценивать не ранее чем через 12—18 мес с применением эргометрии, а также вентиляционного и перфузионного сканирования легких [Sammerwerck D., 1974].

Из наших больных, подвергшихся оперативным вмешательствам, декортикация с частичной плеврэктомией выполнена всего у 4 больных (декортикация всего легкого — у 3, декортикация нижней доли — у 1). Показанием к операции было неэффективное дренирование через торакоцентез (у 2 больных из-за легочно-плеврального сообщения и у 2 — вследствие ригидности легкого). Продолжительность вакуумного дренирования до операции составила соответственно 7, 11, 18 и 21 день.

В техническом отношении наиболее простой была операция у больного, оперировавшегося через неделю. Выписаны здоровыми все больные. У 2 больных легкое после операции расправилось быстро, у 2 — сформировалась остаточная плевральная полость, которая у 1 больного ликвидировалась самостоятельно, а у второго — с помощью задней нижней четырехреберной торакопластики.

Ретроспективный анализ результатов декортикации легких у этих больных позволяет предположить, что операция у них была бы с технической точки зрения проще, а послеоперационный период протекал бы спокойнее, если бы декортикация была сделана раньше, как только стала очевидной невозможность расправить легкое активной аспирацией. Декортикация и плеврэктомия как самостоятельные операции при пиопневмотораксах, по-видимому, должны применяться редко. К ним следует прибегать при отсутствии бронхоплеврального сообщения и безрезультатности активной аспирации через дренаж. А это, надо полагать, будет встречаться не часто. Однако, как учит опыт многих хирургов, эту операцию следует разрабатывать и далее.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс