Хроническая эмпиема плевры. Рубцовый процесс

Видео: Плевральная пункция

Рубцовый процесс при хронической эмпиеме плевры распространяется от «плаща» легкого к его «ядру», поэтому в первую очередь изменения на ангиограммах определяются в области терминальных сосудов (В. М. Сергеев, 1967, и др.). Разрежение дольковой сосудистой сети происходит частично за счет облитерации мелких сосудов, частично за счет их сужения. Выраженная распространенность подобных изменений в сочетании с ригидностью стенок полости эмпиемы свидетельствует о наличии органических изменений в легком и исключает возможность его расправления (рис. 85).


Анализ ангиопневмограмм выявил два основных типа в зависимости от степени выраженности изменений в легком. Бели легкое не потеряло лишь собности к расправлению, то на ангиограммах удается проследить три фазы контрастирования сосудов: заполнение порядковых ветвей легочной артерии, заполнение терминальных сосудистых разветвлений и фазу контрастирования венозной системы. Особое значение имеет вторая фаза, обозначаемая как «фаза (капиллярного накопления» или «капиллярная фаза». Она характеризует функциональную полноценность терминальных сосудов и служит важным критерием в оценке способности легкого к расправлению.

Отсутствие на ангиограммах капиллярной фазы указывает на необратимые изменения в легком и невозможность его расправления. У таких больных, кроме того, определяются сужение и деформация сосудистых ветвей, часто — культи на уровне сегментарных или субсегментарных сосудов. Более мелкие сосуды вообще не заполняются контрастным веществом. Иногда отмечается задержка контрастного вещества в крупных сосудах потерявшего способность к расправлению легкого (более 10 с, тогда как в норме оно выводится не позднее 5—6 с).

Сопоставление данных бронхографии и аигиопиевмографии позволило выявить олределенные закономерности. У больных первой труппы бронхографическая картина зависела в основном от коллапса легкого («пустые зоны», смещение бронхов без выраженных органических изменений). Эти данные позволяют считать, что у таких больных легкое не потеряло способности к расправлению.

В тех наблюдениях, когда на ангиограммах отсутствовала капиллярная фаза и отмечалась длительная задержка контрастного вещества (более 10 с), в бронхиальном дереве наряду с изменениями, зависящими от коллапса легкого, выявлялись бронхоэктазы (цилиндрические, мешотчатые или смешанные) или грубый деформирующий бронхит. У таких больных следует сочетать операцию плеврэктомии с резекцией измененных участков легкого.

При хронической эмпиеме плевры необходима плеврофустулография — введение водорастворимого контрастного вещества в плевральную полость с проведением рентгенограмм в различных проекциях, а при необходимости и томограмм. Это исследование позволяет уточнить размеры, конфигурацию и топику полости (рис. 86).


При введении контрастного вещества через плевро-кожный свищ такое исследование можно назвать фистулографией. Применение плеврографии оправдано и для выявления остаточных плевральных полостей после различных резекций легких. Для проведения плеврографии, как и бронхографии, целесообразно применять водорастворимые контрастные вещества, которые быстро всасываются из плевральной полости, не оказывая раздражающего действия на ткани, и в силу меньшей вязкости более четко контрастируют полость эмпиемы (Н. И. Махов, 1962- И. А. Жарахович,   Т. Г. Рапопорт, 1972, и др.).

Плеврографию можно производить двумя способами. При пункции плевральной полости после аспирации содержимого через ту же иглу вводят 40—60 мл контрастного вещества. Если же имеется плевро-кожный свищ, то через него в полость вводят металлический или резиновый катетер, к нему присоединяют шприц и вводят такое же количество контрастного вещества. После этого делают рентгеновские снимки (в двух — четырех проекциях, томограммы и т. д.) в положении ребенка лежа на латегроскопе.

Больным с хронической эмпиемой плевры, подвергающимся консервативному лечению, в ряде случаев показаны повторные плеврографии, ибо топика полости может меняться.



Следует подчеркнуть, что ни один рентгенологический метод не может быть решающим в диагностике хронической эмпиемы плевры. Все методы должны оцениваться только в сопоставлении и в сочетании с данными общего клинического обследования.

Пункция плевральной полости у больных с различной патологией плевры имеет важное диагностическое значение. С ее помощью можно установить или подтвердить наличие содержимого в плевральной полости, ориентировочно определить локализацию патологического процесса, характер экссудата. Пунктат (жидкость, полученная при пункции) исследуется не только по физико-химическим свойствам (цвет, прозрачность, запах, удельный вес, содержание белка и пр.), но и подвергается бактериологическому и цитологическому исследованию. Помимо этого, его можно использовать для биологической пробы (заражение животных культурой выделенного микроорганизма).

Важные для диагностики и выбора метода лечения данные получают при торакоскопии (см. раздел «Торакоскопия»), применении ультразвуковой диагностики (ехопракрии).

Лечение

Основными задачами при лечении детей с хронической эмпиемой плевры следует считать: 1) ликвидацию остаточной полости, расправление «поджатого» легкого и восстановление (полное или частичное) его функции- 2) удаление очага воспаления из организма- 3) ликвидацию остаточной интоксикации.

Лечение хронических эмпием плевры складывается из двух основных компонентов: общего (направленного на укрепление защитных сил организма) и местного (направленного непосредственно на воспалительный очаг).

Общее лечение, как правило, одинаково при различных формах хронической эмпиемы, в то время как местное может быть весьма различным. Общее лечение включает в себя назначение витаминов, сердечных препаратов, переливания крови, плазмы, эритроцитной массы, антистафилококковой плазмы, рациональное питание, лечебную физкультуру. Оно проводится до, во время и после местного лечения.



Местное, непосредственно хирургическое лечение преследует цель ликвидировать эмпиему плевры, обусловить облитерацию плевральной полости и по возможности обеспечить расправление легкого. Способы местного лечения можно подразделить на условно консервативные и оперативные.

К первым относятся пункционный метод и дренирование плевральной полости, ко вторым — изолированные или в сочетании с резекцией легкого плеврэктомии.

Пункционный метод при лечении хронической эмпиемы плевры у детей в отличие от взрослых находит более ограниченное применение. Как правило, в хронической фазе эмпиемы этим способом не удается ликвидировать очаг воспаления и остаточную полость. Однако при ограниченных небольших пострезекционных эмпиемах этот метод может себя оправдать. У таких больных пункции должны проводиться ежедневно с промыванием полости эмпиемы растворами протеолитических ферментов, которые растворяют наложения на стенках эмпиемы и способствуют облитерации полости. Место для пункции выбирают на основании данных рентгенологического исследования.

Процедура должна проводиться довольно длительное время, поскольку включает не только аспирацию содержимого, но и промывание плевральной полости. После пункции остаточной полости в избранной точке через толстую иглу вводят раствор с протеолитическими ферментами, создают экспозицию на 2—5 мин, а затем аспирируют введенный раствор с «отмытыми» компонентами. Такое промывание необходимо повторять несколько раз, желательно до чистой воды. Пункционный метод дает эффект при хронической эмпиеме плевры примерно у 30% детей.

Дренирование плевральной полости при хронической эмпиеме плевры у детей — один из наиболее распространенных методов лечения этого заболевания. К нему следует прибегать в тех случаях, когда лечение пункциями неэффективно.

Обязательными условиями при дренировании плевральной полости у детей с хронической эмпиемой являются: широкий диаметр дренажной трубки, активная аспирация, правильное положение дренажной трубки в плевральной полости, герметизм дренажной /системы. Отрицательной стороной дренажа при эмпиеме следует считать потерю больными большого количества белка с гнойным отделяемым и нарастающий белковый дефицит (Г. И. Лукомший и др., 1968, и др.).

Дренаж плевральной полости при хронической эмпиеме плевры у детей включает в себя ряд дополнительных обязательных или возможных манипуляций. Так, при наличии дренажа необходимо вводить в плевральную полость протеолитические ферменты и антибиотики. Обязательны также повторные плеврографические исследования через дренаж для контроля за состоянием полости эмпиемы, производимые один раз в 7—10 дней. Кроме того, при дренированной плевральной полости целесообразно проведение поднаркозного раздувания легкого (Г. А. Б аиров, 1963- Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов и др., 1969, и др.).

Как уже говорилось, целесообразнее производить дренирование плевральной полости во время торакоскопии. При этом дренажную трубку можно ввести более целенаправленно. Кроме того, выявление во время торакоскопии большого бронхо-плеврального свища или так называемого панцирного легкого, т. е. таких изменений, при которых расправление легкого заведомо невозможно, позволяет ставить показания к радикальному оперативному лечению и раньше начинать соответствующую предоперационную подготовку.

При помощи дренирования плевральной полости успех лечения хронической эмпиемы плевры достигается примерно у 80—90% детей.

Особое место в лечении хронической эмпиемы плевры у детей занимает торакотомия с тампонадой полости по А. В. Вишневскому. Масляно-бальзамическая тампонада имеет значение как активный дренаж и как антисептик. Под ее действием очищается полость эмпиемы, активизируются репаративные процессы и угнетаются деструктивные.

Добиться полного расправления легкого при таком способе лечения удается весьма редко. В детской практике указанный метод можно рекомендовать лишь при небольших пострезекционных эмпиемах, когда он может привести к полной ликвидации остаточной полости.

Среди радикальных хирургических способов лечения хронической эмпиемы плевры у детей видное место принадлежит различным модификациям операции плевроэктомии. Начало их применения относится к концу прошлого столетия. В 1891 г. Delorm предложил операцию декортикации легкого. Идея операции заключалась в удалении («обдирании» или «слущивании») воспалительных и рубцовых тканей и наслоений с поверхности легкого, чтобы облегчить его расправление. Расправившееся легкое, заполнив остаточную полость, способствует ликвидации воспаления плевральных листков. Накопленный в последние десятилетия опыт показал, что с помощью этой операции удается не только устранить эмпиему плевры, но и восстановить дыхательную функцию легкого.

С развитием и совершенствованием легочной хирургии получила распространение операция плеврэктомии (частичной, изолированной, сочетанной и пр.). Отличие этой операции от декортикации состоит в том, что если последняя предусматривала удаление напластований с поверхности висцеральной плевры коллабировагшого легкого, то плеврэктомия проводится для удаления плевры как анатомического органа (т. е. обоих плевральных листков) и является действительно радикальной и анатомически обоснованной операцией при эмпиеме плевры.

Поборниками внедрения этой операции в клиническую практику явились Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, В. И. Стручков, Herzog, Weinberg, Williams, Oster и др. В детской хирургии операции плеврэктомии получили распространение лишь в последние годы (В. М. Сергеев и др., 1968, и др.).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук