Хроническая эмпиема плевры. Техника операции

Видео: Эмпиема плевры - торакоскопия. Empyema - thoracoscopic treatment

Техника операции

После рассечения мягких тканей по ходу четвертого или пятого межреберья соответственно задне-боковой торакотомии обнажают, но не вскрывают париетальную плевру. В. И. Стручков и др. рекомендуют с этой целью резекцию одного или нескольких peбеp. Мы в своей практике у детей предпочитаем лишь пересекать шейки ребер соответствующего межреберья.

Париетальную плевру осторожно отслаивают от грудной стенки преимущественно тупым путем. При этом главная задача состоит в необходимости точно определить границу плеврального листка и попытаться отделить последний от грудной стенки. Затем также попеременно тупым и острым путем производят отслойку плевры от средостения и легочной ткани (предпочтительно в «зоне декортикации» — Л. К. Богуш, 1961).

Невскрытый мешок эмпиемы вместе с содержимым удаляют. Освобожденное таким способом легкое расправляется. Следует отметить, что не всегда во время операции удается сохранить неповрежденными плевральные листки. В этих случаях плевру удаляют отдельными участками («кускование») после предварительного отсасывания гнойного содержимого мешка эмпиемы.

Такой вариант плеврэктомии не следует рассматривать как осложненную операцию. Угроза распространения инфекции невелика, так как операции предшествуют тщательное санирование остаточной плевральной полости (пункции, активный дренаж плевры и др.), а перед ушиванием операционной раны — обработка раневой поверхности эфиром и введение антибиотиков широкого спектра действия. Операцию заканчивают дренированием гемиторакса так же, как обычно дренируют плевральную полость после операций на легких, и послойным ушиванием операционной раны.

Несмотря на хорошие результаты, достигаемые при этой операции, следует подчеркнуть ее большую травматичность, связанную с созданием большой раневой, поверхности и значительным кровотечением из мелких сосудов. Эти обстоятельства должны быть учтены при подготовке ребенка к операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Строгий учет и своевременное восполнение кровопотери обязательны.



Кроме этого, после подобных операций, как показали наши исследования совместно с Л. В. Грановой, Е. Б. Спектор, Б. С. Кибриком (1971) и др., имеет место истощение коры надпочечников, что требует применения заместительной гормональной терапии до и после операции.



Применение ультразвука в легочной хирургии позволяет значительно облегчить выполнение подобных операций (М. И. Перельман и др., 1971- В. И. Петров, А. К. Костенко, 1972). Это обусловлено наличием двух основных преимуществ метода: при использовании его значительно уменьшается кровопотеря (почти в 4 раза) и намного облегчается «попадание в слой» при выделении плевры, так как ультразвуковой нож не «режет» легкое.

Плеврэктомию (изолированную или в сочетании с резекцией легкого) следует считать операцией выбора при хронической эмпиеме плевры у детей, когда отсутствует эффект от аспирационной терапии. Эта операция позволяет добиться излечения больных с восстановлением функции легкого.

Таким образом, у подавляющего большинства детей с хронической эмпиемой плевры дренирование плевральной полости с активной аспирацией следует признать методом выбора. По мнению Matzel (1965), Neef (1968), Joppich (1969), Lau (1972) и др., этот метод лечения почти всегда приводит к успеху при хронической эмпиеме плевры у детей, что вполне совпадает с нашими данными. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией целесообразно сочетать с периодическим поднаркозным раздуванием коллабированного легкого через бронхоскоп или интубационную трубку.

Однако не у всех детей метод дренирования позволяет добиться успеха в лечении хронической эмпиемы плевры. В этих случаях следует прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам — различным вариантам плеврэктомии.

Результаты лечения и прогноз

Летальность при хронической эмпиеме плевры составляет 1—2%. Прогноз при обширной хронической эмпиеме у детей без рационального лечения весьма неблагоприятный. Большинство таких больных погибают при очередном обострении или прогрессировании леточносердечной недостаточности.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук